Техника безопасности

Общая информация

Общий подход

Ключевое действие

Оказывайте помощь, предварительно позаботившись о безопасности себя, больного или раненого человека и любых случайных прохожих.

Вступление

Решающее значение имеют действия лица, первым оказавшемся на месте происшествия. Хотя оказание первой помощи важно, это лишь один из аспектов Цепочки выживания. Важно также соблюдать и практиковать другие аспекты в рамках образовательных программ по оказанию первой помощи. В то время как действия могут быть аккуратно пронумерованы по этапам, на самом деле, некоторые из них могут быть предприняты одновременно. Например, если есть телефон, то можно вызвать службу скорой медицинской помощи, используя функцию громкой связи, продолжая оказывать помощь. В основе Цепочки выживания, лежит безопасность провайдера первой помощи, и его способность принимать решения.

Примеры передовой практики

Оцените место происшествия

Провайдерам первой помощи, следует рассказать о неопределенности в чрезвычайных ситуациях и о том, что принятие решения действовать является наиболее важным первым шагом.
Провайдеры первой помощи должны оценить место происшествия на предмет опасности для себя или других, прежде чем оказывать помощь.
При оценке места происшествия, имеющего опасные зоны, провайдеры должны определить, какие зоны безопасны (или имеют наименьшую опасность) для себя и больного или раненого человека.

Оцените пострадавшего

Провайдеров следует обучать стандартным подходам к оценке состояния пострадавшего. Это может помочь им правильно расставить приоритеты в случае необходимости действовать уверенно и быстро.
Если есть возможность, провайдеры первой помощи должны подходить к больному или раненому с той стороны, с которой пострадавший может увидеть, как они приближаются. Это поможет снизить риск напугать раненого или больного человека и заставить его двигаться без необходимости. Также это может помочь им успокоиться.
Провайдеры первой помощи должны оценить состояние больного или раненого человека, проверив реакцию, нормальное дыхание и нормальное кровообращение. Если один из пунктов не соответствует норме, то он становится приоритетным.
Если больной или раненый человек может говорить или плакать, следует предположить, что его дыхательные пути открыты и его дыхание в норме.
Больного или раненого человека следует оставлять в наиболее удобном положении (обычно в том положении, в котором он находится), если только нет необходимости переместить его в другое место или положение в целях безопасности или благополучия.
Провайдеры первой помощи могут дополнительно оценить состояние больного или раненого человека, задавая ему вопросы для определения его психического состояния, выяснения истории болезни или проводят более внимательный осмотр частей его тела (получив согласие).
Специалист, оказывающий первую помощь, должен установить связь с больным или раненым человеком, объяснив, что он собирается делать, и действовать с уважением и сочувствием.

Обеспечить доступ к помощи

Провайдер должен обратиться в службу скорой медицинской помощи, как только он сочтет, что это необходимо. При использовании телефона необходимо одновременно оказывать помощь больному или раненому человеку, активировав функцию громкой связи телефона.
Провайдеры должны использовать все доступные им ресурсы. Отсутствие оборудования для оказания первой помощи не должно явиться препятствием.
Съемка чрезвычайного происшествия неуместна, особенно если она мешает работе профессиональных спасателей. Обучение оказанию первой помощи должно повысить осведомленность об этом факте.

Массовые жертвы

Провайдеры первой помощи должен постоянно помнить об опасности, стремиться сохранить свою жизнь и здоровье. 148
Если пострадавших более одного, целесообразно сначала позвонить в скорую помощь, чтобы сообщить им о потенциально критической ситуации, а затем повторить звонок, как только будет собрана более подробная информация.
В случае инцидента с многочисленными жертвами провайдер должен оценить состояние больного или раненого, прежде чем оказывать помощь. В первую очередь оказать помощь тем людям, у которых наиболее опасные для жизни состояния, связанные с дыханием и кровообращением.

Цепочка выживания

Предотвращение и подготовка

Знайте общие риски в данной обстановке и шаги, которые вы можете предпринять, чтобы помочь свести к минимуму риск возникновения или развития инцидента.
Убедитесь, что у вас есть доступ к аптечке первой помощи или специальному оборудованию (аварийный набор, знаки или одежда повышенной видимости и т.д.) в соответствии с оценкой ваших потребностей и рисков.
Имейте в виду, что распределение ответственности (например, думать, что поможет кто-то другой) и неопределенность (например, сомнения, действительно ли человек нуждается в помощи) являются общими препятствиями, которые необходимо преодолеть при оказании помощи.
Узнайте о службах экстренной помощи, которые могут помочь в вашем контексте, и о том, как получить доступ к ним. Это может включать в себя знание их номера телефона, местоположения или типов вопросов, которые они могут задать.
Понимать потенциальное сопротивление, которое пострадавший может выразить относительно определенных процедур (например, финансовые расходы на услуги). Настаивайте, чтобы они получили медицинскую помощь, если это необходимо.
Изучите упреждающие средства деэскалации нестабильных ситуаций (См. «Методы деэскалации»).

Распознавание

Оказавшись в ситуации, требующей оказания первой помощи, отдавайте себе отчет о мыслях и чувствах, которые могут возникнуть у вас и повлиять на ваши действия. Будьте внимательны к тому факту, что люди воспринимают ситуации по-разному, и то, что никто не реагирует, не означает, что все в порядке (эффект стороннего наблюдателя).

Оцените место происшествия

Оценка места происшествия включает в себя выявление любых потенциальных рисков для вас, больного или раненого человека и случайных прохожих, таких как пожар или оголенные электрические провода. Само место может быть небезопасным. Если человек находится в водоеме, на льду или вблизи него, в зоне конфликта, в закрытом или ограниченном пространстве с минимальным содержанием кислорода, наличием ядовитых газов необходимо соблюдать особую осторожность. Кроме того, если есть активный стрелок, химическое, радиологическое или биологическое заражение, или любой другой риск, который вы не можете уменьшить, держитесь подальше и сообщите об этом соответствующим службам (пожарным или полиции).

Если возможно, обратитесь за помощью к окружающим
Оцените место происшествия на предмет потенциальной опасности для себя и пострадавшего и попытайтесь определить причину болезни или травмы.
При необходимости выберите наиболее безопасную зону для вас и пострадавшего человека.
Примите меры для повышения безопасности. Это может включать в себя доступ к дополнительной помощи или оборудованию, или изменение вашего подхода в зависимости от степени опасности. Не приближайтесь к месту происшествия, если это небезопасно.
Определите количество пострадавших.
Следите за своим окружением и соблюдайте свою личную безопасность. Это будет особенно важно в условиях конфликтов, стихийных бедствий или ситуаций с массовыми жертвами.

Оцените пострадавшего

Начните с разговора. Он может рассказать, что произошло. Всегда действуйте с сочувствием и уважением. Объясняйте ему, что вы сейчас собираетесь делать, прежде чем начать. Определите любые опасные для жизни чрезвычайные ситуации, требующие немедленных действий (например, человек не дышит), и что в этом случае вы можете предпринять.

Человек в сознании?
Проходимы ли дыхательные пути человека?
Нормально ли человек дышит?
Есть ли кровотечение?

Это часто называют «ABC check» или «первичным опросом». Если есть какие-либо опасения по поводу инфекции, проведите эту оценку, наблюдая за грудной клеткой или животом человека на предмет признаков дыхания. (См. главу «Пандемия»).

Если у человека нет каких-либо опасных для жизни состояний, вы можете оказать поддержку при любых других состояниях.

Проявляет ли человек признаки измененного психического состояния (замешательство, агрессия и т.д.)?
Есть ли у человека какие-либо признаки травмы? Возможно, вам придется поискать их более внимательно.
Есть ли у этого человека в анамнезе какие-либо аллергические или медицинские заболевания?
Как человек говорит о своих чувствах?
Что ещё вы наблюдаете у него (температура, судороги и т.д.)?

Инцидент с массовыми жертвами

Если пострадавших более одного, сначала позвоните в «Скорую помощь», чтобы сообщить им о потенциально критической ситуации, а затем позвоните им снова, когда у вас будет подробная информация.
Быстро оценить состояние всех пострадавших, прежде чем оказывать медицинскую помощь. В первую очередь оказать помощь тем, у кого наиболее опасные для жизни состояния, связанные с дыханием и кровообращением

Этапы оказания первой помощи

Оказывайте помощь при обнаруженных вами состояниях в порядке степени тяжести, уделяя особое внимание в первую очередь дыханию и кровообращению человека, которые имеют решающее значение для выживания.
При необходимости обратитесь в соответствующие службы оказания помощи.
Продолжайте оценивать и наблюдать за человеком. Будьте внимательны к любым изменениям в его состоянии. Примите к сведению любые жизненно важные показатели, если это необходимо.
Оказывайте помощь пострадавшему до тех пор, пока не пребудет профессиональная медицинская помощь или его жизненно важные функции не восстановяться. Может быть полезно посоветовать варианты дальнейших действий, если таковые имеются.

Обращение к службам оказания помощи

Определите, какой тип помощи необходим (может быть несколько вариантов. Например, служба спасения и медицинская помощь). Или же может случиться так, что вы получите доступ к следующему доступному вам более высокому уровню медицинской помощи.
Обратитесь за неотложной медицинской помощью, как только возникнет подозрение на такую необходимость. Это позволит вам быстрее получить помощь, и диспетчер, принимающий вызов может дать вам инструкции по оказанию первой помощи.
Определите дополнительные ресурсы, которые могли бы помочь вам обратиться к соответствующим службам или оказать помощь, например, случайные прохожие или водители транспорта.
Если жизнь пострадавшего находится под угрозой, обратитесь за медицинской помощью как можно более эффективным способом. Это может означать выполнение вызова с использованием функции громкой связи, в то время как другие могут организовать транспортировку, позволяющую параллельно продолжить оказывать помощь.
Возможно, в некоторых случаях было бы лучше быстро вызвать профессиональную помощь, предоставив неполную информацию. Например, раннее обращение в скорую помощь при аварии автобуса, даже не зная точного числа пострадавших, запустит процесс получения помощи. В других контекстах может потребоваться более подробная информация. Например, в удаленном контексте, сообщение должно содержать подробную информацию, чтобы службы экстренной помощи могли направить туда необходимые ресурсы.
При вызове сохраняйте спокойствие и отвечайте на их вопросы как можно более точно и четко. Это поможет им верно расставить приоритеты.

Учитывать контекст

Оценка места происшествия на предмет опасности будет значительно различаться в разных контекстах. Обсудите с учащимися типы инцидентов, с которыми они могут столкнуться (ДТП, несчастные случаи на работе или дома, конфликты и т.д.).
На роль провайдера также будет влиять то, кто еще возможно будет находиться на месте происшествия в это время, и как это может способствовать или препятствовать вмешательству (Levine et al., 2020). Например, их реакция может быть разной, если он один, если с ним коллега, который может помочь, или если он может заручиться помощью случайных прохожих.
Также на роль провайдера первой помощи также может влиять поведение других людей и его отношения с этими людьми. В некоторых контекстах (обычно двусмысленных, ненасильственного характера), эффект стороннего наблюдателя может возникнуть, когда никто не реагирует на пострадавшего, потому что никто другой ничего не делает, чтобы оказать помощь (Van de Velde, 2009; Levine & Manning, 2013). В других контекстах (обычно недвусмысленных, насильственных) может наблюдаться «обратный эффект наблюдателя», когда все свидетели активно реагируют. (Fischer et al., 2011, на который ссылается Levine et al., 2020).
Тип доступной помощи будет варьироваться в зависимости от местных факторов. Разработчики программ должны обеспечить, чтобы их программы отражали местные условия. Имейте в виду, что обращение за консультацией может быть доступно не для всех местоположений или контекстов. Учащиеся должны быть осведомлены о том, что им доступно. Например, городской район может иметь легкий доступ с помощью номера телефона экстренной помощи. Однако отдаленный район в той же стране может не иметь доступа с использованием того же номера телефона. Это может быть еще сложнее, если люди перемещаются между двумя контекстами.
Будьте осведомлены о местных мифах и реалиях, которые могут существовать в некоторых районах и которые могут повлиять на эффективный доступ к медицинской помощи. Например, местные такси могут обеспечить более быструю транспортировку, чем машины скорой помощи, или это может помешать эффективному оказанию медицинской помощи (Jayaraman et al., 2009; Mould-Millman et al., 2015).
Если в конкретном контексте существуют какие-либо препятствия для доступа к медицинской помощи, разработчики программ должны обеспечить, чтобы эти препятствия были устранены в ходе учебных мероприятий (Watts et al., 2011). Например, звонок на номер телефона экстренной помощи может предлагать языковой перевод или текстовые услуги, позволяя тем, кто не общается на доминирующем языке обращаться за помощью.
Расскажите о том, что некоторые ситуации, связанные с оказанием первой помощи, можно решить, помогая человеку связаться с его лечащим врачом.
Подготовьте учащихся к тому типу инцидентов, с которыми они, скорее всего, столкнутся. Например, в районах, где часто происходят ДТП, при обучении следует ссылаться на них и определять уровень и доступность экстренных служб и других лиц, которые могут помочь.
При подготовке людей к таким событиям, как террористические акты, включайте в обучение оказанию первой помощи индивидуальные меры безопасности и местные законы.

Инструкции по работе с учащимися

Поощряйте учащихся с сенсорными или физическими недостатками подумать о том, как они могут оценить место происшествия и пострадавшего используя имеющиеся возможности. Поработайте с ними над разработкой стратегий, которые они могут использовать для безопасного перемещения человека, не травмируя в процессе себя.
Работайте с учащимися над разработкой стратегий преодоления страха при столкновении с чрезвычайной ситуацией. Воспользуйся подходами, которые поощряют уверенность и готовность действовать в соответствии с потребностями и предпочтениями учащихся.
Стремитесь понять намерения учащихся, а также их мотивы или препятствия для этого, чтобы сделать обучение эффективным

Советы для повышения качества обучения

Оцените место происшествия

Труднее всего принять решение действовать. Учащимся следует рассказать о двусмысленности и о том, что принятие решения о действиях является наиболее важным первым шагом (Vaillancourt et al., 2008).
Побуждайте учащихся размышлять об их собственном опыте оказания помощи. Тема двусмысленности и эффекта стороннего наблюдателя может всплывать в историях, которыми делятся учащиеся (или инструктор). Рассмотрение этих тем, как жизненного опыта поможет учащимся, которые не испытывали этих чувств, соотнести их с этими концепциями.
Поскольку существует большое количество потенциальных угроз безопасности, сосредоточьтесь на принципе оценки места происшествия: выявляйте опасности и устраняйте их. Предложите учащимся выявлять потенциальные опасности в их контекстах, а также решения, которые они могли бы рассмотреть. (См. «Ресурс по оценке места происшествия».)
Сосредоточьтесь на том, как учащиеся могут устранять, контролировать или обходить потенциальные опасности. Избегайте зацикливания на том, чего учащиеся не должны делать, столкнувшись с опасностью, поскольку это может препятствовать любым действиям вместо поощрения безопасных действий.
Дополните обсуждение потенциальных опасностей конкретными инструкциями по любым ситуациям, где вероятность риска высока или где присутствует дезинформация. Рассмотреть работу и рекомендации других программ (как внутри, так и за пределами опыта Красного Креста и Красного Полумесяца) для обеспечения синергии.
В зависимости от ситуации провайдеру первой помощи может потребоваться принять решение о перемещениипострадавшего. Провайдер должен перемещать человека только в том случае, если он находится в опасности, нуждается в медицинской помощи или если человек находится в положении, которое затрудняет оценку и оказание помощи. Необходимо будет сопоставить риск, который может быть вызван перемещением пострадавшего, с риском его отсутствия.

Оцените пострадавшего

Организованная система оценки состояния больного или травмированного человека (например, ABC check) может помочь учащимся быть внимательными и расставлять приоритеты в оказании помощи, которая может потребоваться. (См. «Оценка кадрового ресурса»).
Подчеркните, что обстановка может изменяться как быстро, так и медленно. Например, напряженность может внезапно обостриться, или погодные условия могут измениться с течением времени. Кроме того, не сразу могут выясниться некоторые характеристики больного или травмированного человека, особенно если они имеют инвалидность. Следовательно, провайдеры должны держать под контролем окружающую обстановку и состояние пострадавшего, меняя свой подход в зависимости от ситуации. окружающую обстановку и состояние пострадавшего, меняя свой подход в зависимости от ситуации.
Даже если провайдер в некоторых случаях не в состоянии получить доступ к пострадавшему, нужно проявить творческий подход. Например, провайдер может на расстоянии устно обучить пострадавшего оценке своего состояния и приёмам самопомощи.

Обращение к службам оказания помощи

Все обучение первой помощи должно включать определение видов помощи и ресурсов, которые можно использовать, как получить доступ к ним, а также разъяснить учащимся, следует ли сначала обратиться за помощью или сначала оказать помощь, поступая в зависимости от ситуации. (См. главу раздел «Доступ к справочным ресурсам»).
Подчеркните, что в условиях наличия телефонной связи, можно вызвать профессионалов, как только появится необходимость.
Помогите учащимся понять, какие окружающие их ресурсы они могут использовать. Можно привлечь, случайных прохожих или обратится к возможностям окружающей среды (жилье, вода и т.д.). Например, можно попросить сдержать толпу, защитить достоинство пострадавших, образовав барьер, создать тень, заслонить от холодного ветера или дождя брезентом (простыней), добежать до ближайшего телефона, чтобы позвать на помощь, или получить оборудование, такое как дефибриллятор.

Инцидент с массовыми жертвами

Симулятор - это образовательный инструмент для развития навыков критического мышления, осведомленности и готовности к подобным инцидентам среди провайдеров первой помощи и медработников.
Разъясните учащимся, что инцидент с массовыми жертвами - это событие, которое приводит к многочисленным ранениям, с которыми службам неотложной медицинской помощи справиться проблематично. Эта ситуация включает в себя ДТП, террористические акты, многочисленные перестрелки и стихийные бедствия.
Если возможно, привлеките к учениям профессиональных спасателей, медицинских работников, добровольцев Красного Креста, гражданские организации и другие соответствующие группы. Это поможет людям понять функции и роль друг друга до фактического события.
Отрабатывайте вживую или с использованием виртуальной реальности.
Расширьте возможности учащихся, устранив любые препятствия для действий, и попросите их попрактиковаться в использовании оборудования, которое может быть у них под рукой (например, элементов одежды для остановки кровотечения).
Разберите принципы сортировки и привлечения случайных свидетелей.

Инструменты для повышения качества обучения

Используйте ролевые игры, чтобы попрактиковаться в уверенной оценке ситуации, перемещении людей и обращении к другим за помощью. Включите в неё отработку обращения за помощью, например, проработайте фразы обращения.
Для запоминания могут быть использованы специальные приёмы, чтобы помочь учащимся запомнить важные вещи, которые нужно сделать при оценке пострадавшего. Например, ABC - это широко используемый мнемонический прием. (См. «Оценка кадрового ресурса»).
Поощряйте учащихся вносить телефонные номера экстренных служб в свои телефоны, особенно если нет единого простого номера или если они перемещаются между районами с другими телефонными номерами.
Создавайте или находите неудобные места, чтобы учащиеся могли попрактиковаться в оказании помощи людям, находящимся в разных положениях. Например, создайте сценарий, в котором человек падает в обморок в узкой туалетной кабинке или на лестнице.

Что ещё нужно знать в этой связи

Смотри контекст бедствия и конфликта. Это ситуации, в которых возможны массовые жертвы.
Движения человека с подозрением на травму позвоночника должно быть сведено к минимуму. (См. «Травма позвоночника»).
Если человек не реагирует, проверьте его дыхательные пути и дышит ли он. (См. «Потеря сознания»).
Часто бывает полезно разъяснить учащимся, что механизм (причина) травмы может представлять угрозу и для их безопасности.
Контроль кровотечения - ключевой навык в ситуации с массовыми жертвами.

Научная основа

Несистематический обзор

Ориентированность на оказание помощи и позиция «отстранённого наблюдателя».

Существует большое количество литературы о типах реакции на ситуацию: вмешаться и помочь или же остаться в стороне. 157 Мы выборочно привлекли данные из литературных источников, относящиеся конкретно к мероприятиям по оказанию первой помощи. Систематические обзоры по этой теме представлены Vaillaincourt et al. (2007) и Van de Velde (2009). Vaillaincourt рассматривает показатели СЛР у случайных прохожих и приходит к выводу, что отсутствие интереса и мотивации к обучению навыкам СЛР способствуют нежеланию вмешиваться и проводить СЛР в реальных ситуациях. В обзорах также анализируются факторы, препятствующие стороннему наблюдателю принять решение вмешаться, такие как двусмысленность ситуаций. Van de Velde приходит к выводу, что программы, которые учат участников преодолевать сдерживающие факторы поведения при оказании экстренной помощи, способны повысить качество помощи и увеличить количество случаев её оказания.

Обучение первой помощи также касается повышения уверенности при оказании помощи в чрезвычайной ситуации, что задокументировано Heardet al. (2020) в его обзоре. В этой публикации рассматривается доверие общественности к навыкам оказания первой помощи и готовность помочь во время чрезвычайной ситуации, а также факторы, этому препятствующие. Полученные результаты свидетельствуют о высоком уровне уверенности в себе и готовности помочь, подтверждая идею о том, что общественность может играть жизненно важную роль при чрезвычайной ситуации. Тем не менее, результаты также указывают на низкий уровень усвоения и наличие препятствий для обучения. Это указывает на то, что система обучения нуждается в улучшении

Другой обзор литературы представлен Levine et al. (2020). Он опирается на предыдущую литературу о позиции «отстранённого наблюдателя» и утверждает, что согласно более свежим данным, что о таком явлении не идёт речи в ситуациях насилия и опасности. Они ссылаются на метаанализ и недавнее исследование записей из систем видеонаблюдения, которые показывают, что вмешательство посторонних лиц, по сути, является нормой. Они также опираются на исследования социальной идентичности (Levine и Manning, 2013), которые подтверждают теории о том, что люди, скорее всего, будут помогать тем, кого они знают (членам семьи, друзьям и коллегам). Тем не менее, в ситуациях насилия и опасности готовность людей вмешаться может быть обусловлена эффектом общности в рамках группы, объединяющей незнакомых людей, находящихся в одном и том же месте в одно время.

Недостаточно доказательств в поддержку какого-либо одного подхода к развитию ориентированности на оказание первой помощи через обучение соответствующим навыкам. Различные ситуации, особенности культуры и законодательства влияют на поведение и отношение к оказанию помощи. Если где-то проводятся исследования, их нельзя сравнивать с точки зрения параметров и результатов. Мы выявляем этот пробел, признавая при этом растущий объем фактических данных о проводимых учебных курсах, в рамках которых исследуются способы развития уверенности и готовности действоват у учащихся. (Miller, Pellegrino, 2018).

Роль провайдеров первой помощи

Оказавшись первыми на месте происшествия, провайдеры могут сыграть жизненно важную роль в оказании помощи пострадавшим до прибытия специалистов. Их надлежащая подготовка имеет огромное значение для обеспечения их эффективности (van Romburgh & Mars, 2019). Осознание этой роли имеет решающее значение во всех экстренных ситуациях. Настройте учащихся на то, чтобы действовать и звать на помощь. (Oliver et al. 2017a & b). Вырабатывайте в них уверенность в возможности действовать без надлежащего оборудования. Они должны понимать, что отсутствие оборудования не означает, что они не в состоянии помочь.

Обеспечение

Искусственное дыхание или остановка кровотечения с помощью элементов одежды (или просто рук) являются примерами спасения жизни без всякого оборудования (Jacobs et al., 2016; van Romburgh & Mars, 2019). Сторонний наблюдатель Действия на месте происшествия традиционно сосредоточены на предотвращении дальнейшей опасности. Однако культурные изменения создают новые проблемы для провайдеров (Bazeli et al., 2017). Одна из проблем заключается в том, что свидетели теперь снимают инцидент на видео, не только унижая пострадавшего, но и активно преграждая путь профессиональным спасателям. Подчеркните опасность этого действия.

Роль сторонних наблюдателей при оказании первой помощи

Jacobs et al., (2016) отметили, что следует признать: находящиеся рядом с пострадавшим прохожие вполне способны немедленно отреагировать на ситуацию. Они должны быть включены в структуру реагирования и наделены полномочиями на основе признания их роли при реагировании.

При этом в другом документе, наоборот, предупреждается о потенциальном ущербе, который могут нанести случайные прохожие, например, вытаскивая пострадавших из машин при ДТП (Bazeli et al., 2017). Оба исследования показали, что для повышения выживаемости в ситуациях с массовыми жертвами решающее значение имеет обучение.

Turner et al., (2016) определили, что основной предотвратимой причиной смерти при травмах является кровотечение. Они заявили, что оборудование для контроля кровотечения, а также просвещение общественности о способах его остановки, должны быть широко доступны. В отдельном докладе о методах первой помощи при терактах, Loftus et al., (2018) предложили предоставить провайдерам возможность проявить творческий подход и использовать предметы повседневного обихода для изготовления оборудования оказания первой помощи.

Важность координации деятельности учреждений

Bazeli et al., (2017) завершили исследование в Иране с использованием интервью различных групп участников, чтобы получить представление о реагировании на ДТП с большим количеством жертв. В отчетах говорилось о плохой координации между службами, дублировании усилий различных организаций и отсутствии централизованной системы управления.

После обучения работе с массовыми жертвами и испытаний в СьерраЛеоне Leow и др. (2012) пришли к выводу, что, когда развитая логистика применяется в условиях ограниченных ресурсов, результатом является недостаточность систем транспортировки, отслеживания и адекватного обеспечения. Участники назвали межучрежденческую координацию наиболее ценным извлеченным уроком.

Turner et al., (2016) провели обзор, который выявил необходимость заблаговременного развития межучрежденческого руководства и координации, поскольку плохая коммуникация при реагировании на инциденты со стрельбой среди гражданского населения с массовыми жертвами была постоянной.

Обучение на симуляторах

Это возможность создать среду, имитирующую реальные условия, в которой инструкторы могут обучать оказанию первой помощи в случае инцидента с массовыми жертвами.

Wilkerson et al. (2008) показали, что иммерсивное обучение с помощью виртуальной реальности является мощным обучающим инструментом. Моделирование помогло сотрудникам служб экстренного реагирования определить, как хаотичная, стрессовая среда бросает вызов знаниям и навыкам, полученным в классе.
Cicero et al. (2018) получили положительные результаты тестируя видеоигру на предмет улучшения качества сортировки.
Yanagawa et al. (2018) исследовали симулятор в рамках курса жизнеобеспечения при массовых травмах. В результате, группа вмешательства оказала помощь значительно лучше, чем контрольная.

Эти три исследования были проведены с участием медработников и спасателей и, следовательно, не могут быть применены без адаптации к провайдерам. Тем не менее, они демонстрируют ценность симуляторов для обучения, и мы призываем к дальнейшему изучению возможности адаптации этого инструмента для провайдеров первой помощи. В другом документе был сделан вывод о том, что необходимы регулярные и конкретные учения по обеспечению готовности. Эти мероприятия должны проводиться в школах и других общественных местах с привлечением местных, государственных, и частных органов власти (Turner et al., 2016).

Сортировка провайдерами первой помощи

В исследовании, проведенном Leow et al. (2012) в Сьерра-Леоне, участвовали сотрудники Красного Креста, которые правильно сортировали людей в имитационном упражнении.

Badiali et al. (2017) провели исследование и оценили 400 участников в использование инструмента быстрой оценки при реагировании на инциденты с массовыми жертвами. Группы состояли из немедицинских бригад скорой помощи. Группа вмешательства завершила краткое начальное обучение с помощью инструмента за 30 минут до упражнения, в то время как контрольная группа этого не сделала. Группа вмешательства правильно отсортировала 94,2% случаев; контрольная группа сделала это в 59,83% случаев. Однако это исследование было основано скорее на теории, чем на практике, что означает - в реальной ситуации сортировка может выглядеть совсем по-другому.

Гигиена рук

Ключевое действие

Мойте руки водой с мылом.

Вступление

Гигиена рук является важной мерой для предотвращения распространения микробов, вызывающих заболевания. По некоторым оценкам, недостаточная гигиена рук ежегодно приводит к почти 300 000 смертей, причем большинство смертей приходится на детей младше пяти лет (Tharaldson and Moore, 2017). Важно, чтобы провайдеры первой помощи соблюдали надлежащую гигиену рук, чтобы избежать распространения микробов и уменьшить вероятность заражения себя или других людей. Во время пандемии рекомендуется более частое мытье рук.

Методические рекомендации

Мытье рук следует производить водой с мылом.**
Можно использовать гель для рук на спиртовой основе (не менее 70% объема этанола или 60%)*
Обучение гигиене рук, доступ к воде и мылу могут улучшить соблюдение гигиены среди медработников и всем сообществе, включая школы.* Примеры передовой практики
Провайдеры первой помощи должны мыть руки до и после оказания первой помощи больному или раненому человеку.
Также руки следует мыть, как минимум в следующих случаях:

после посещения туалета или смены подгузника
до, во время и после приготовления пищи, перед едой
после сморкания, кашля, чихания или вытирания носа
после прикосновения к животному, животной пище или отходам животного происхождения
когда руки заметно загрязнены.

Необходим доступ к чистой проточной воде и любому виду мыла.
Мытье рук должно продолжаться не менее 20 сек., сначала покрывая все части рук, пальцы, ногти водой, затем мылом, тщательно втирая пену.
Далее, руки следует ополоснуть и вытереть чистым полотенцем.
Если для гигиены рук используется гель на безалкогольной основе, он должен содержать полимерный биоцид и вирулициды.
При использовании геля любого типа используемое количество должно покрывать руки и пальцы целиком и втираться до полного высыхания, обычно минимум 30 секунд.
Если носите перчатки, используйте лосьон для рук, не нарушающий их целостность, два раза в день, чтобы избежать раздражения кожи.
Ногти должны быть короткими и подстриженными.
Во время пандемии руки следует мыть чаще.
Утилизируйте перевязочные материалы, бинты, острые предметы, перчатки и загрязненную одежду безопасно, защищая руки (перчатки или банановые листья). Сразу после этого вымойте руки.
Если мыло и вода недоступны, для очистки рук можно использовать золу.

Научная основа

Систематические обзоры

Мы использовали пять систематических обзоров в качестве научной основы для этой темы.

Мероприятия по гигиене рук

Jefferson et al. (2020) провели систематический обзор из семи исследований с 44129 участниками о возможной пользе гигиены рук для уменьшения числа людей, заразившихся острой респираторной инфекцией. Приводятся доказательства с умеренной степенью достоверности. Были обнаружены доказательства низкой достоверности для более строго определенных исходов гриппоподобных заболеваний (десять исследований) и лабораторно подтвержденного гриппа (восемь исследований), что свидетельствует о том, что гигиена рук практически не имеет значения. При объединении всех 16 исследований для комплексного исхода острой респираторной инфекции, гриппоподобного заболевания или лабораторно подтвержденного гриппа, низкая достоверность фактических данных показали, что гигиена рук может принести пользу при относительном снижении респираторных заболеваний на 11%. В нескольких исследованиях сообщалось о вреде; упоминалось раздражение кожи у людей, использующих дезинфицирующее средство для рук.

Растворы на спиртовой основе

Систематический обзор использования спиртосодержащих растворов в больницах в качестве средства гигиены рук (Picheansathian, 2004) включал 26 исследований, в которых рассматривалась эффективность в борьбе с микроорганизмами, и 14, в которых рассматривались побочные эффекты (проблемы с кожей). Таким образом, было продемонстрировано, что мытье рук растворами на спиртовой основе удаляет бактерии, вирусы, грибки и микроорганизмы с множественной лекарственной устойчивостью более эффективно, чем немедикаментозное мыло или другие антисептические средства. Было показано, что при равных концентрациях Н-пропанол является наиболее эффективным спиртом (из обычно используемых), а этанол - наименее эффективным. В 6 из 26 исследований рассматривались различные концентрации растворов на спиртовой основе, и было показано, что 90% изопропанол обладает такой же эффективной антимикробной активностью, как 60% Н-пропанол. Растворы на основе этанола были наиболее эффективными, если они содержали не менее 70% этанола. Что касается раздражения кожи, было показано, что растворы на спиртовой основе менее раздражают кожу, чем мыло и вода или другие антисептические моющие средства, однако частое использование спирта может высушить кожу.

Чистка рук золой

В систематическом обзоре Paludan-Müller et al. (2020) рассматривалось использование золы для мытья рук. В ходе обзора было неясно, эффективно ли очищение рук золой уменьшает распространение вирусных или бактериальных инфекций, или причиняет вред по сравнению с использованием мыла или других хорошо известных материалов. Исследования показывают, что использование золы при отсутствии мыла и воды для мытья рук эффективно удаляет некоторые виды бактерий.

Образовательные мероприятия

Gould et al. (2017) в систематическом обзоре пришел к выводу, что имеются ограниченные доказательства в пользу обучения медицинских работников гигиене рук для статистически значимого снижения респираторных вспышек, инфекций MRSA, требующих госпитализации, заражения MRSA, первичных инфекций кровотока и колонизации MRSA. Кроме того, не удалось продемонстрировать статистически значимое снижение наличия MRSA, количества инфекций MRSA, периода инфекций, связанных с колонизацией MRSA.

Пропаганда

В систематическом обзоре De Buck et al. (2017) изучались подходы к пропаганде и их эффективность в изменении поведения в области мытья рук и санитарии (См. «Обзоры образования»).

Несистематические обзоры

Совместное исследование показало, что для людей, работающих с пищевыми продуктами, наилучшим методом гигиены ногтей является поддержание коротких ногтей и чистка их мылом и щеткой при мытье рук (Lin et al., 2003).

White et al. (2003) провели нерандомизированное исследование в университетских общежитиях. Оно показало, что повышение осведомленности о важности гигиены рук привело к увеличению частоты мытья рук и использования спиртового геля для дезинфекции. Это привело к улучшению гигиены рук в целом. Используя данные литературы, Montiville и др. (2002) завершили оценку риска и обнаружили, что мыло с антимикробным агентом (в частности, CHG) было более эффективным, чем обычное. Сушка горячим воздухом может увеличить количество бактериального загрязнения на руках, в то время как сушка бумажными полотенцами привела к незначительному уменьшению загрязнения. Не было большой разницы в эффективности спиртовых и безалкогольных дезинфицирующих средств. Ношение кольца привело к небольшому снижению эффективности мытья рук.

Исследование, проведенное в Бирмингемском университете, показало корреляцию между странами с высокой приверженностью к частому и правильному мытью рук в критические моменты для снижения воздействия COVID-19 (Pogrebna, 2020).

Обзор образования

Информация для этого обзора была взята из отчета 2017 года, подготовленного Global Handwashing Partnership. В этом обзоре подчеркивается неравенство в доступе к воде и мылу в домашних хозяйствах в странах с низким и средним уровнем дохода как ключевой фактор передачи заболеваний. Анализ, проведенный в 51 стране с низким и средним уровнем дохода, показал значительные различия в доле домохозяйств, имеющих мыло для мытьярук (т.е. от <0,1% в Эфиопии до 91,5% в Ираке). Почти в каждой стране домохозяйства с более высоким уровнем благосостояния вероятность наличия мыла была выше, чем у домохозяйств с меньшим достатком. Сообщается также, что в сельских медучреждениях недостаточно воды, мыла и средств для сушки рук. Люди в городских районах имели больший доступ к средствам для мытья рук, чем в сельской местности, где во многих странах доступ близок к нулю.

Отчет также в значительной степени опирается на обширный систематический обзор (De Buck et al., 2017), в котором исследуются рекламные подходы и их эффективность в изменении поведения относительно мытья рук и санитарии. В обзоре делается вывод о том, что общинные подходы к продвижению мер по мытью рук и санитарии, повидимому, работают лучше, чем подходы социального маркетинга, сообщения о санитарии и гигиене и элементы психосоциальной теории. Программы, сочетающие меры гигиены и санитарии, как правило, оказывают большее воздействие, чем любая из них по отдельности. Исследования с использованием общинного подхода, включающего санитарию, показали, что в ключевые моменты улучшается ситуация не только с мытьем рук, но и с использованием туалетов и безопасным удалением фекалий, а также сокращение открытой дефекации.

Исследования, приведенные в обзоре состояния мытья рук за 2017 год, включают исследование Appiah-Brempong et al. (2017) по разработке системы мероприятий по гигиене рук для школ. Он считает, что самоэффективность и улучшение поведенческих сигналов могли бы преодолеть разрыв между намерением и поведением при мытье рук в школах. Они приходят к выводу, что образовательные кампании под руководством сверстников являются многообещающей стратегией, в то время как подсказки к действию, включая плакаты и наклейки, могут стимулировать надлежащую гигиену рук

В обзоре выявляются препятствия, с которыми сталкиваются в некоторых контекстах. Например, среди матерей, воспитателей и школьников в Нигерии наличие средств для мытья рук с надежным источником воды и мылом влияет на практику. Даже когда лица, осуществляющие уход, обладают достаточными знаниями и позитивным отношением к мытью рук, эти структурные недостатки могут стать препятствием для надлежащей гигиены.

Watson et al. (2019) наблюдали за детьми в лагере беженцев в Иракском Курдистане. Дети в наблюдаемых семьях, получили прозрачное мыло со встроенными игрушками. Передача осуществлялась в непренужденной, игровой форме. Контрольная группа получила обычное мыло. Передача осуществлялась в ходе короткого стандартного сеанса пропаганды гигиены. Через четыре недели дети в группе вмешательства чаще мыли руки с мылом после ключевых случаев мытья рук, чем ожидалось.

Был проведен систематический обзор (Munn et al., 2020) для оценки эффективности мытья рук без ополаскивателя для сокращения прогулов по болезни у детей дошкольного и школьного возраста по сравнению с отсутствием мытья рук, обычным мытьем рук с мылом и водой или другими стратегиями гигиены рук. Этот обзор выявил небольшое, но потенциально полезное влияние режимов мытья рук без ополаскивателя на прогулы по болезни. Однако достоверность доказательств, которые способствовали этому выводу, была низкой или очень низкой.

Потеря сознания

Потеря сознания и нормальное дыхание

ПОТЕРЯ СОЗНАНИЯ, ДЫХАНИЕ НОРМАЛЬНОЕ

Ключевое действие

Поддерживайте дыхательные пути открытыми, чтобы человек мог продолжать нормально дышать.

Вступление

При потере сознания дышащий человек имеет нормальное, регулярное дыхание, но не реагирует ни на какие звуки или прикосновения другого человека. Человек может перестать реагировать из-за травмы (например, удара головой) или состояния здоровья (например, неотложное состояние при диабете), которое может указывать на большую опасность для его здоровья. Даже если у него регулярная частота дыхания, он все равно может подвергаться риску, потому что его мышцы могут расслабиться, что приведет отваливвнию языка кзади, и язык перекроет дыхательные пути. Провайдеры должны задуматься об организации доступа к медицинской помощи. Если у человека без сознания дыхание останавливается, становится шумным или звучит так, как будто он задыхается или с трудом дышит, у него может быть остановка сердца. См. «Потеря сознания/ненормальное дыхание у младенца/ребенка или подростка/взрослого».

Методические рекомендации

Для определения уровня сознания можно пользоваться шкалой AVPU (ТВБОР): Тревога – Вербальность – Боль – Отсутствие Реакции. Она описывает, на какой стимул реагирует человек. Провайдер, использующий шкалу AVPU, должен поддерживать открытыми дыхательные пути у любого пациента, реагирующего на боль (а также пациента без сознания).*
В случае нетравматического инцидента (нет риска повреждения позвоночника) провайдеры первой помощи должны поддерживать открытыеми дыхательные пути у пациента, который не реагирует и нормально дышит, переворачивая его на бок и откидывая голову назад (реабилитационное положение).*

Примеры передовой практики

Если человек обнаружен неподвижным (например, лежащим на земле), следует немедленно проверить его реакцию и дыхание:

кричите и встряхивайте или слегка постукивайте
раскройте ему дыхательные пути
потратьте до десяти секунд на проверку нормального дыхания.

При нетравматическом случае (нет риска повреждения позвоночника), если невозможно перевести пострадавшего в исходное положение, можно применять приём «голову запрокинуть, подбородок приподнять» или приём «челюсть вперёд», чтобы сохранить открытыми дыхательные пути.
Провайдер первой помощи должен избегать перемещения пациентов с подозрением на травму позвоночника:

Если медпомощь прибудет в ближайшее время, для поддержания открытыми дыхательных путей у человека с подозрением на травму позвоночника можно применять приём «голову запрокинуть, подбородок приподнять», но лучше - «челюсть вперёд» поскольку это вызывает меньше движений в шейном отделе позвоночника, чем первый приём.
Если до оказания медицинской помощи пройдёт еще какое-то время, и если рядом находится несколько лиц, оказывающих первую помощь, человека можно перевести в положение лежа на боку, сохраняя при этом положение позвоночника.

Беременная женщина, которая не реагирует на лечение, может быть помещена в реабилитационное положение на левом боку. Это предотвращает сдавливание кровеносных сосудов, питающих матку.
По возможности следует определить причину потери сознания (например, неотложное состояние при диабете, отравление, травма головы).
Провайдеры первой помощи должны регулярно проверять дыхание человека, сохраняя при этом открытыми дыхательные пути.
Провайдеры первой помощи всегда должны обращаться в службу неотложной медицинской помощи в случае отсутствия сознания у нормально дышащего человека, поскольку это может указывать на серьезность его состояния.

Цепочка выживания

Предотвращение и подготовка

Следуйте инструкциям вашего лечащего врача, чтобы справиться с любыми ранее существовавшими заболеваниями.
Надевайте и используйте соответствующее защитное снаряжение во время работы или участия в досуговых и рабочих мероприятиях.

Своевременное распознавание

Проверьте реакцию, слегка встряхнув человека за плечи или, если это ребенок, постучите по его ноге. Говоря громко и четко, задайте вопрос, например: «Ты в порядке?». Если человек ответит, продолжайте процедуру оценки его состояния. (См. Общий подход.)

Когда человек без сознания, он не двигается и не реагирует ни на какие шумы или прикосновения. Если человек не отвечает:

Откройте ему дыхательные пути: Осторожно отклоните голову назад (или в нейтральное положение для ребенка), пока не раскроется рот и поднимите ему подбородок. (Для этого вам может потребоваться перевернуть человека на спину.) Выдвигание челюсти вперед вызывает меньше движения в шейном отделе позвоночника, чем наклон головы, что может быть полезно учитывать при подозрении на травму позвоночника.
Проверьте дыхание: держа дыхательные пути открытыми, смотрите, слушайте и ощущайте нормальное дыхание в течение десяти секунд. Обратите внимание на движение грудной клетки и живота; прислушайтесь к звукам дыхания; почувствуйте движение воздуха на своей щеке.

Если переворачивать человека на бок нецелесообразно, для проходимости дыхательных путей можно применять технику наклона головы, подъема подбородка или выпячивания челюсти (или её нейтрального положения, если речь идет о ребенке).

Этапы оказания первой помощи

Если человек дышит нормально:

Переверните его на бок и откиньте голову назад (или в нейтральное положение, если это ребенок), чтобы поддерживать дыхательные пути открытыми. Это называется восстановительным положением. Ребенка можно держать в таком положении на руках.
Доступ к службам неотложной медицинской помощи.
Следите за человеком на предмет любых изменений в его дыхании или уровне реакции. Если возможно, попытайтесь установить, почему человек не реагирует.

Внимание!

Если вы подозреваете травму позвоночника, поддерживайте проходимость дыхательных путей, используя только наклон головы, подъем подбородка или подтягивание челюсти, и обратитесь в службу неотложной медицинской помощи.
Если до оказания медпомощи еще какое-то время и рядом есть помощьники, вы можете перевести пострадавшего в положение лежа на боку, сохраняя при этом положение позвоночника.

Примечание

Если человек дышит ненормально (задыхается, делает нерегулярные вдохи или не дышит), немедленно начните искусственное дыхание. См. «Потеря сознания и ненормальное дыхание »

Обращение к службам оказания помощи

При вызове «Скорой» уточните, что человек без сознания и дышит нормально. Если вы знаете, что привело к тому, что человек потерял сознание, сообщите об этом в службу скорой помощи.

Самовосстановление

После первого случая потери сознания по состоянию здоровья человек должен стараться быстро распознавать признаки этого, что позволит ему занять удобное положение и позвать на помощь.

Научные основания

Систематические обзоры

Реабилитационное положение

Международный комитет связи по реанимации (ILCOR) в 2020 году провел предварительный обзор публикаций по реабилитационному положению для людей с пониженным уровнем реагирования по нетравматической причине, не требующих спасательного дыхания или компрессии грудной клетки (Singletary 2020). Обзор включает 31 исследование, отчет о конкретном случае и два письма в редакцию, включает людей со сниженным уровнем реагирования, вызванным медицинским состоянием (например, инсультом), передозировкой или нарушением дыхания во сне, а также здоровых участников, участников с медикаментозно вызванной потерей сознания или кадавровые модели с нестабильностью позвоночника. В этих исследованиях было изучено несколько реабилитационных положений тела пострадавшего. В одном исследовании, в котором снижение уровня реагирования было результатом передозировки, было высказано предположение, что положение лежа в полуподнятом положении может быть предпочтительнее положения лежа на боку, однако для подтверждения этого вывода необходимы дополнительные исследования. Что касается других медицинских причин снижения психического статуса (например, инсульта), то сообщалось, что положение лежа на боку связано с благоприятными исходами. Исследования, включающие случаи нарушения дыхания во сне, показали, что положение лежа на боку улучшали апноэ, гипопноэ и десатурацию кислорода. Однако они могут быть неприменимы непосредственно к использованию реабилитационного положения для людей со сниженным уровнем сознания по медицинским, токсикологическим и нетравматическим причинам.

В сводке фактических данных Центра научно-обоснованной практики (CEBaP) за 2019 год были определены три экспериментальных исследования, в том числе одно исследование со здоровыми добровольцами и два исследования с человеческими кадаврами, в которых сравнивались положение Хейнса (обе ноги согнуты в колене), модифицированное положение Хейнса (одна нога согнута в колене) или травматологическое положение «лежа на боку» (для которого требуются два спасателя и использование шейного воротника) и реабилитационное положение «лежа на боку». Было показано, что положение по Хейнсу дало статистически значимое уменьшение диапазона движений в шейном отделе и уменьшению диапазона линейных движений позвоночника по сравнению с реабилитационным положением лежа на боку. Однако положение по Хейнсу также дало статистически значимое увеличение движений в грудопоясничной области по сравнению с реабилитационыме положением лежа на боку. Было показано, что модифицированная позиция по Хейнсу обеспечила статистически значимое уменьшение диапазона линейных движений позвоночника по сравнению с реабилитационыме положением лежа на боку. Было показано, что травматологическое положение лежа на боку приводило к статистически значимому уменьшению диапазона угловых движений позвоночника по сравнению с реабилитационым положением лежа на боку. Статистически значимая разница в ряде других результатов движения не может быть продемонстрирована ни для одной из этих альтернативных позиций. Никаких других результатов измерено не было, и данные о людях с травмой позвоночника отсутствуют. Достоверность фактических данных очень низка, а результаты этих исследований неточны из-за небольшого числа участников, большой вариабельности результатов и отсутствия данных.

Во втором обзоре данных CEBaP за 2019 год реабилитационное положение сравнивалось только с приёмом «челюсть вперёд», но никаких исследований на эту тему найти не удалось.

Использование шкалы AVPU

Сводка фактических данных CEBaP за 2018 год выявила пять исследований точности диагностики при использовании шкалы AVPU, продемонстрировав ограниченные доказательства в пользу использования шкалы AVPU в качестве инструмента для оценки уровня сознания.

В первом исследовании дети в неотложном состоянии на догоспитальном этапе были классифицированы в соответствии со шкалой AVPU и шкалой комы Глазго (GCS), составленной педиатрами скорой помощи на месте чрезвычайной ситуации. Это исследование показало, что категория AVPU «A» соответствует педиатрическому баллу GCS, превышающему 12 (клинический признак некритического неврологического состояния). Более того, категории «P» и «U» соответствовали педиатрическому баллу GCS менее 8 (неврологические нарушения с необходимостью более инвазивного лечения).

Второе исследование, 20000 участников в возрасте старше пяти лет, которые были оценены бригадами скорой помощи с использованием шкал AVPU и GCS и доставлены в отделение неотложной помощи, также продемонстрировало, что категория AVPU «A» соответствует баллу GCS, превышающему 12, и что категории «P» и «U» соответствуют баллу GCS, меньшему 8. Кроме того, это исследование показало, что категории «A» и «V» соответствовали баллу GCS, превышающему 8. Аналогичным образом, третье исследование с участием людей старше 13 лет, которые были госпитализированы из-за преднамеренной или случайной передозировки наркотиков и были оценены по AVPU и GCS, показало, что категории ‘P» и ‘U» соответствовали баллу GCS менее 8. Наконец, четвертое исследование у взрослых с острым наркотическим отравлением подтвердило, что категории «P» и «U» соответствовали баллу GCS менее 8.

Однако результаты пятого исследования, в котором шкала AVPU использовалась при первоначальной оценке сознания в отделении неотложной помощи у детей с классификацией черепно-мозговой травмы, не подтверждают корреляцию между категориями AVPU и оценками GCS, обнаруженными в исследованиях, упомянутых выше. В этом исследовании категория VPU шкалы AVPU не дала клинической пользы для правильного выявления наличия или отсутствия черепно-мозговой травмы или вколоченных переломов у детей старше одного года. Аналогичным образом, исследование показало, что категории «VPU» можно считать клинически бесполезными для выявления отсутствия черепно-мозговой травмы или вколоченных переломов у детей (в возрасте до одного года). Другими словами, это исследование не одобряет использования шкалы AVPU для оценки уровня сознания.

Одним из возможных объяснений этих расходящихся результатов являются потенциальные различия в том, как оценка AVPU проводится в рамках различных исследований. Шкала AVPU - это быстрый и очень простой метод, который не требует обучения и, следовательно, подходит для использования провайдерами, оказывающими первую помощь. С другой стороны, при всей простоте метода отсутствуют стандартные соответствия «воздействие - реакция», что затрудняет интерпретацию данной шкалы провайдером. В некоторых исследованиях, приведенных выше, сообщается о применении фиксированного алгоритма использования шкалы (в том числе о том, какие воздействия должен оказывать провайдер), в некоторых - нет. Следовательно, оценка AVPU и, следовательно, классификация по одной из категорий AVPU могли быть различными. Доказательства имеют низкую степень достоверности.

Применимость

Существует ограниченное количество доказательств как в пользу использования шкалы AVPU, так и в пользу использования шкалы GCS. При сравнении согласованности окончательных оценок, проведённых двумя провайдерами первой помощи, которые независимо оценивали уровень сознания у взрослых с измененным уровнем сознания по травматическим и нетравматическим причинам, используя шкалу GCS, а затем шкалу AVPU, статистически значимых различий продемонстрировать не удалось. Другими словами, шкала AVPU должна быть настолько же применимой, насколько и шкала GCS. Достоверность доказательств очень мала, а результаты этого исследования неточны из-за ограниченного размера выборки.

Несистематические обзоры

Новое боковое (лежа на боку) травматологическое положение для

случаев травмы шейного отдела позвоночника

Hyldmo, Horodyski, Conrad и др. (2016) исследовали безопасность нового положения лежа на боку при травмах шейного отдела позвоночника в исследовании на модели кадавра и обнаружили, что при стандартном реабилитационном положении пострадавшего диапазон значений угла перемещения при боковом изгибе составлял 11,9°. Оба положения по Хейнсу давали одинаковый диапазон перемещения, при этом новое травматологическое положение лежа на боку даёт уменьшение на 2,6° (Р = 0,037). Диапазон движений головы, шеи и верхней части тела в стандартном реабилитационном положении составлял 13,0 мм. Для сравнения, положение по Хейнсу показало значительно меньшее движение (5,8 и 4,6 мм соответственно), в то время как травматологическое положение лежа на боку показало еще меньше (4,0 мм, Р = 0,067). Авторы пришли к выводу, что в случаях нестабильной травмы шейного отдела позвоночника для пострадавших, не реагирующих на травму, положение лежа на боку или одно из двух положений по Хейнсу предпочтительнее стандартного реабилитационного положения.

В исследованиях на кадаврах новое травматологическое положение лежа на боку и хорошо зарекомендовавший себя приём «перекат бревна» привели к сопоставимому количеству движений в модели нестабильной травмы шейного отдела позвоночника. (Hyldmo et al., 2020).

Руководство по клинической практике

В руководстве, основанном на систематическом обзоре, Rehn et al. (2016) не смогли выявить никаких доказательств, подтверждающих, что класть человека с травмой позвоночника в положение лежа на боку (включая приём «перекат бревна») вредно. Хотя руководство было предназначено для профессиональных спасателей, оно может также применяться к обычным провайдерам. Руководство рекомендует реабилитационное положение для всех находящихся без сознания пострадавших, у которых не подозревается травма и невозможно немедленно обеспечить углублённое лечение дыхательных путей.

Пострадавшего с травмой, находящегося без сознания, рекомендуется перевести в положение лежа на боку, при этом поддерживая позвоночнок в выровненном состоянии (настоятельная рекомендация, доказательства ограниченные). Для выполнения этого требуется два человека. Если необходимо обезопасить позвоночник, провайдерам следует использовать приёмы «голову наклонить, подбородок вверх» или «челюсть вперёд» в дополнение к ручной линейной стабилизации, чтобы таким образом снизить риск ухудшения при любых травмах позвоночника.

AVPU (СВБОР) (Собранность, Вербальность, Боль, Отсутствие Реакции)

Romanelli and Farrell (2020) подчеркнули, что шкала AVPU - это быстрый и простой способ выявления измененного психического статуса пострадавшего. Для использования этого инструмента не требуется никакого формального обучения. Провайдеры могут использовать его в любом догоспитальном учреждении, поскольку все, что меньше «А» («Собранность»), считается ненормальным, указывая на то, что пострадавшему требуется медицинская помощь.

Потеря сознания, дыхание ненормальное (подростки и взрослые)

Ключевое действие

Немедленно начните делать компрессию грудной клетки и обратитесь в службу неотложной медицинской помощи.

Вступление

Если сердце человека не в состоянии перекачивать достаточное количество крови по всему телу, у него наступает остановка сердца. Человек быстро перестает реагировать и проявляет признаки ненормального дыхания (например, делает нерегулярные или шумные вдохи, или вообще перестает дышать). Когда сердце человека не работает, и он не дышит, организм испытывает недостаток кислорода. Через несколько минут начинают страдать жизненно важные органы, такие как мозг или сердце. Внезапная остановка сердца является одной из ведущих причин смерти во всем (Berdowski et al., 2010) Раннее распознавание аномального дыхания и проведение СЛР может сохранить человеку жизнь до начала проведения дефибрилляции лицом, оказывающим первую помощь (провайдером), либо профессиональным спасателем.

Примечание

Методы искусственного дыхания должны быть адаптированы в зависимости от размеров тела находящегося без сознания пострадавшего и провайдера первой помощи. Нижеследующие рекомендации применяются в случаях, когда находящийся без сознания пострадавший выглядит как подросток или взрослый (по вашему мнению, он прошел период полового созревания). Если пострадавший - подросток, рассмотрите возможность искусственного дыхания. Если человек выглядит как ребенок, следуйте рекомендациям ПОТЕРЯ СОЗНАНИЯ, ДЫХАНИЕ НЕНОРМАЛЬНОЕ (МЛАДЕНЦЫ И ДЕТИ). Самое главное - сделать хоть что-нибудь. В случаях, когда необходимы мероприятия СЛР, маловероятно, чтобы провайдер мог ухудшить положение пострадавшего.

Методические рекомендации

Если пострадавший без сознания и у него аномальное дыхание или он вообще не дышит, разумно предположить, что у него остановка сердца.**
Измерение пульса в качестве единственного показателя наличия или отсутствия остановки сердца ненадежно.**
Если есть возможность, попросить прохожих с мобильным телефоном вызвать помощь, активировать громкую связь или другую функцию громкой связи на мобильном телефоне и немедленно начать искусственное дыхание, следуя указаниям диспетчера службы скорой помощи, если это необходимо.**
Если есть сомнения в том, есть ли у человека остановка сердца или нет, то провайдер первой помощи, должен начать сердечно-лёгочную реанимацию, не опасаясь причинить дополнительный вред.**
Провайдеры первой помощи которые обучены, умеют и желают, могут делать искусственное дыхание и компрессии грудной клетки всем пострадавшим с потерей сознания и ненормальным дыханием, подросткам и взрослым.*
СЛР лучше начинать с компрессии, а не с искусственного дыхания.*
Компрессию грудной клетки можно делать в центре грудной клетки (т.е. в нижней половине грудины) подросткам и взрослым без сознания с ненормальным дыханием.*
Компрессию грудной клетки следует выполнять быстро, со скоростью от 100 до 120 толчков в минуту.**
Компрессию грудной клетки следует проводить на глубину примерно 5 см (2 дюйма); следует избегать глубины компрессии более 6 см (2,4 дюйма).**
По возможности, компрессию грудной клетки следует выполнять на твердой поверхности.*
Провайдеры первой помощи должны избегать опоры на грудную клетку между толчками, чтобы обеспечить полный отход грудной стенки в исходное положение.**
Тем, кто хочет и может делать искусственное дыхание, при оказании помощи пострадавшим с потерей сознания и ненормальным дыханием следует ориентироваться на соотношение «30 сжатий - 2 искусственных вдоха» (30:2).**
Перерывы в сжатиях грудной клетки для выполнения двух искусственных вдохов должны занимать менее десяти секунд.**
Если есть автоматический внешний дефибриллятор, следует продолжать делать искусственное дыхание пока дефибриллятор включается и настраивается и прекратить только тогда, когда он будет готов к анализу и генерированию разряда в случае необходимости.**
При оказании помощи пострадавшим с потерей сознания и ненормальным дыханием можно возобновить компрессию грудной клетки сразу после подачи разряда. Любые паузы в сжатии грудной клетки до и после разряда должны быть как можно короче.**

Нижеследующие рекомендации относятся конкретно к диспетчерским центрам неотложной медицинской помощи и специалистам, которые там работают.

Диспетчерские центры неотложной медицинской помощи должны внедрить стандартизированный алгоритм и критерии, позволяющие моментально распознать потерю сознания у пострадавших с ненормальным дыханием во время разговора при экстренном вызове.**
Диспетчеры скорой медицинской помощи должны быть обучены распознавать потерю сознания при ненормальном дыхании. Это обучение должно включать в себя распознавание и значение агонального дыхания в широком спектре клинических проявлений и описаний.**
В диспетчерских центрах неотложной медицинской помощи должны быть разработаны системы, позволяющие диспетчерам инструктировать звонящих лиц, которые будут проводить СЛР. Инструкции по СЛР должны предоставляться диспетчерами только в части для компрессии грудной клетки.**

Примеры передовой практики

Для большего эффекта при компрессии грудной клетки ведущую руку следует приложить к грудине, а вторую руку - к первой.
Если пострадавший - подросток, предпочтительнее СЛР с искусственным дыханием.
Взрослым, получающим искусственное дыхание, потребуется дальнейшая медицинская помощь. В ситуациях, когда такая помощь недоступна, повайдеры должны уделять приоритетное внимание достоинству человека, которому они оказывают помощь.

Цепочка выживания

Предотвращение и подготовка

Существуют национальные и всемирные организации, которые исследуют возможности снижения вероятности остановки сердца и создают национальные и региональные регисты случаев остановки сердца для разработки стратегии действий. Для получения дополнительной информации обратитесь в органы здравоохранения вашей страны.
Выбирайте здоровый образ жизни, чтобы свести к минимуму определенные факторы риска, такие как высокое кровяное давление, ожирение, уровень сахара в крови, гиперлипидемия и нарушение функции почек. Избегайте таких привычек как курение.
Распространяйте номера телефонов экстренных служб и другие средства быстрого доступа к медпомощи.

Своевременне распознавание

Существует два основных типа остановки сердца, которые приводят к потере сознания и нарушению дыхания. Первый - когда сердце внезапно останавливается (например, при сердечном приступе). Это наиболее распространенный тип у взрослых; он препятствует перекачке богатой кислородом крови по всему телу. Второй тип - это когда человек не может вдыхать кислород в организм (например, из-за утопления или удушения). У человека в крови остаётся очень мало кислорода. В первые несколько минут после остановки сердца у пострадавшего может быть агональное дыхание (это означает, что он едва дышит или шумно задыхается). Такой тип дыхания не является нормальным. Если есть какие-либо сомнения относительно нормальности дыхания, следует предположить обратное. Аналогично, для профессиональных спасателей, если вы не уверены в наличии пульса, исходите из того, что его нет. Проверьте реакцию, мягко встряхнув человека за плечи. Говоря громко и четко, задайте вопрос, например: «Вы в порядке?». Если человек ответит, см. «Общий подход».

Примечание

Определите, является ли пострадавший подростком или взрослым. Если это ребенок, следуйте рекомендациям «ПОТЕРЯ СОЗНАНИЯ, ДЫХАНИЕ НЕНОРМАЛЬНОЕ (МЛАДЕНЦЫ И ДЕТИ)».

Если человек не отвечает:

Откройте дыхательные пути: осторожно отклоняйте голову назад, пока рот не откроется, и приподнимайте подбородок. (Для этого вам может потребоваться перевернуть пострадавшего на спину.)
Проверьте дыхание: Держа дыхательные пути открытыми, смотрите, слушайте и ощущайте нормальное дыхание в течение десяти секунд. Следите за движением грудной клетки или живота; старайтесь услышать звуки дыхания; ощутить движение воздуха на своей щеке. Профессиональные спасатели могут в это время также проверить пульс.

Примечание

Если есть автоматический внешний дефибриллятор, попросите стоящих рядом принести его как можно скорее. Следуйте голосовым подсказкам, как можно реже прерывая сжатия грудной клетки. (См. «ПОТЕРЯ СОЗНАНИЯ, ДЫХАНИЕ НЕНОРМАЛЬНОЕ, ПРИ НАЛИЧИИ ДЕФИБРИЛЛЯТОРАа».)
Если есть возможность и желание, комбинируйте сжатия грудной клетки и искусственное дыхание в соотношении 30:2 (30 нажатий и два вдоха). Искусственное дыхание может помочь пострадавшим, которые потеряли сознание из-за невозможности дышать. Такие состояния включают утопление, УДУШЬЕ, удушение, ПЕРЕДОЗИРОВКУ ОПИОИДАМИ или категорию МЛАДЕНЦЫ И ДЕТИ. Искусственное дыхание также может быть полезным, если существует вероятность задержки дефибрилляции.
Если присутствует несколько лиц, оказывающих первую помощь, меняйтесь между собой, проводя компрессию грудной клетки, каждые одну-две минуты, чтобы не было утомления не прерывя нажатий.

Этапы оказания первой помощи

Если дыхание пострадавшего ненормально или он не дышит:

Незамедлительно попросите прохожих обратиться в службу скорой медицинской помощи, или, если вы один, обратитесь в службу неотложной медицинской помощи самостоятельно. При разговоре по телефону активируйте функцию громкой связи.
Начните компрессии грудной клетки без промедления; нажимайте на центр грудной клетки пациента быстро и равномерно (100-120 нажатий в минуту).
Если инструкции (автоматические подсказки в интерфейсе дефибриллятора или инструкции консультирующего специалиста) не требуют сделать перерыв, продолжайте делать компрессию грудной клетки. Приостановите компрессию, если у человека появляются признаки возвращения сознания, такие как кашель, открытие глаз, речь или целенаправленное движение и нормальное дыхание.

Ааптация к местным условиям

При транспортировке человека из отдаленного района для оказания медицинской помощи во время транспортировки необходимо проводить непрерывную СЛР, поместив пострадавшего на твердой поверхности.
Там, где скорая медицинская помощь или другие формы дальнейшей помощи недоступны, уважайте достоинство человека.
Если присутствует более одного лица, оказывающего первую помощь, меняйтесь между собой, проводя компрессию грудной клетки, каждые одну-две минуты, чтобы предотвратить утомление. Убедитесь, что нажатия не прерываются, когда вас сменяет следующий человек.
Если человек утонул или переохлажден, есть вероятность, что он отреагирует на СЛР, даже если дефибрилляция невозможна.

Обращение к службам оказания помощи

При разговоре со скорой помощью очень четко объясните, что пострадавший без сознания и дышит ненормально; это побудит специалистов скорой соответствующим образом расставить приоритеты в вашем случае.
Попросите прохожих помочь вам вызвать скорую помощь и провести СЛР, а также принести и использовать автоматический внешний дефибриллятор.
У пострадавшего без сознания, который не дышит, вряд ли получится добиться самопроизвольного кровообращения только с помощью СЛР. Сердцу такого пострадавшего нужен разряд от дефибриллятора. Очень важно, чтобы прибыла скорая помощь, и был применён дефибриллятор.
Выживание человека зависит от немедленной и эффективной СЛР; при обращении за помощью любые перерывы в компрессии грудной клетки должны быть минимальными.

Самовосстановление

Даже провайдер, оказывающий первую помощь, выполнил СЛР и дефибрилляцию и пострадавший уже реагирует и дышит нормально, нужно продолжать тщательное наблюдение до прибытия скорой помощи, так как человек может снова перестать дышать.

Научная основа

Быстрое распознавание остановки сердца

В 2010 году Международный комитет связи по реанимации (ILCOR) провел обзор фактических данных по распознаванию остановки сердца (Koster et al., 2010). В этом контексте распознавание остановки сердца включает в себя проверку пульса и распознавание агонального дыхания.

На сегодняшний день не существует исследований, оценивающих точность проверки пульса для выявления остановки сердца. Кроме того, люди испытывают трудности с освоением проверки пульса и запоминанием того, как ее выполнять. Часто наблюдается высокая частота агонических судорог после остановки сердца, но несколько исследований показали, что провайдеры первой помощи и диспетчеры скорой помощи часто не распознают их.

Существует множество терминов, используемых для описания аномального дыхания, что приводит в замешательство как провайдеров первой помощи, так и диспетчеров. Иногда применение этих терминов ограниченно из-за культурных особенностей и потерь при переводе с языка на язык, даже в одной и той же стране.

Обучение людей распознаванию агонального дыхания с помощью видеоклипа повысило точность распознавания остановки сердца. Данные показывают, что у диспетчеров «Скорой» неспособность распознать остановку сердца может быть связана с несовершенством их протоколов. Обнаружение случаев остановки сердца улучшилось после добавления в них вопроса: «Пострадавший дышит равномерно?» Специальные курсы, направленные на обучение диспетчеров распознаванию агонального дыхания, также повысили их способность распознавать остановку сердца.

СЛР только с компрессией грудной клетки по сравнению со стандартной

Было проведено много исследований для оценки СЛР только с компрессией грудной клетки по сравнению со стандартным СЛР с инструкциями диспетчера скорой или без них. Мы использовали два систематических обзора, один от ILCOR (Olasveengen et al., 2017) и один от Cochrane (Zhan et al., 2017), и второй - международный консенсус ILCOR по основам жизнеобеспечения взрослых 2020 года по СЛР (Olasveengen, 2020).

СЛР только с компрессией по сравнению со стандартной СЛР

С точки зрения критического результата - выживания с благоприятной неврологической функцией - метаанализ двух когорт исследования не показал существенной разницы между теми, кому делали только компрессию грудной клетки и теми, кому делали СЛР с соотношением компрессии и искусственного дыхания 15:2. Кроме того, другой метаанализ трех исследований, с соотношением между нажатиями и вдохами 30:2, также не показал существенной разницы в результатах.

С точки зрения критического исхода - выживания, метаанализ шести исследований не продемонстрировал существенных различий у людей, которым делали только компрессию, по сравнению с теми, кому проводили стандартную СЛР с соотношением 15:2. Одно исследование показало, что у пострадавших, которым при СЛР делали только компрессию, выживаемость была хуже, чем у тех, кому делали стандартную СЛР с соотношением 30:2. В другом метаанализе трех обсервационных исследований не было выявлено существенной разницы между только компрессионной и стандартной с соотношением 30:2.

Что касается важного результата - возвращения спонтанного кровообращения, то метаанализ трех когортных исследований не показал никакой пользы от использования соотношения 15:2.

В Кокрановском систематическом обзоре сравнивалась СЛР только с компрессией грудной клетки и стандартная СЛР при неасфиксической остановке сердца вне стационара. Метаанализ обнаружил высококачественные доказательства того, что непрерывная СЛР с компрессией грудной клетки без искусственного дыхания улучшила выживаемость пострадавших до момента выписки из больницы по сравнению с прерывистыми компрессиями грудной клетки с паузами для искусственного дыхания (соотношение 15:2).

СЛР только с компрессией по сравнению со стандартной СЛР (для взрослых) – под руководством диспетчера

Данные (низкого качества) рандомизированного контролируемого исследования не продемонстрировали никакой пользы с точки зрения благоприятного исхода с сохранением неврологической функции, когда диспетчеры давали инструкции в ходе как непрерывных сжатий грудной клетки, так и с чередованием с искусственным дыханием в соотношении 15:2. И наоборот, в трех рандомизированных контролируемых исследованиях также сравнивались два типа СЛР, проводимой под руководством диспетчера, и было обнаружено, что СЛР только с компрессией дала небольшое улучшение выживаемости пострадавших до выписки из больницы.

В японских общенациональных исследованиях по проведению СЛР только с компрессией для провайдеров первой помощи результаты показали, что СЛР только с компрессией с помощью диспетчера по мнению очевидцев, улучшила показатели. Однако для самих пострадавших, которым проводили СЛР, было лучше, когда им выполняли стандартное СЛР, а не только компрессии грудной клетки.

Усталость провайдера при искусственном дыхании только с компрессией грудной клетки

Сравнение показателей усталости у осуществляющих компрессии грудной клетки, в случаях выполнения только компрессионной СЛР и стандартной СЛР, было предметом предварительного обзора для рекомендаций ILCOR 2020 года. Пятнадцать исследований на манекенах, оценивающих усталость и ее влияние на качество СЛР у добровольцев, выполняющих непрерывные компрессии и СЛР в соотношении 30:2 или 15:2. Результаты показывают, что непрерывные сжатия эффективны в первые две минуты с точки зрения глубины и частоты, и есть признаки того, что короткие периоды отдыха (паузы в нажатиях) снижают утомляемость провайдеры первой помощи и повышают качество СЛР.

Качество сжатий грудной клетки

Положение руки во время нажатия

Рекомендации по положению рук во время компрессии, основанные только на данных с низкой или очень низкой степенью достоверности в 2015 году, были пересмотрены в 2020 году. Ни в одном исследовании не регистрировались данные о благоприятном неврологическом исходе, выживаемости или возвращении самопроизвольного кровообращения. Найдено только два обсервационных исследования, в которых сообщалось о физиологических конечных точках.

В одном исследовании с участием нескольких человек, получавших длительную реанимацию после нетравматической остановки сердца, наблюдалось улучшение пикового артериального давления и ETCO2 во время компрессионной систолы, когда компрессия выполнялась над нижней третью грудины по сравнению с центром грудной клетки. Другие физиологические конечные точки в этом исследовании не отличались, также и во втором, у 30 взрослых с остановкой сердца, не наблюдалось никакой разницы в значениях ETCO2 в результате изменения положения рук.

Степень сжатия грудной клетки

Научная основа оценки степени компрессии грудной клетки включает в себя сводку фактических данных, заполненную ILCOR (Perkins et al., 2015) и предварительный обзор ILCOR (Considine et al., 2019), который послужил основой для Международного консенсуса ILCOR по основному жизнеобеспечению взрослых 2020 года по СЛР (Olasveengen, 2020, S41).

Наблюдалась противоречивая связь между степенью компрессии грудной клетки и выживаемостью с благоприятным неврологическим исходом. Результаты варьировались в зависимости от популяции (взрослые - дети), охвата исследования и того, были ли внесены какие-либо коррективы с учетом потенциальных факторов, приводящих к путанице.

В одном исследовании сообщалось, что с поправкой на сопутствующие факторы, включая глубину и фракцию сжатия, выживаемость до выписки из больницы была ниже при скоростях сжатия 80-99 и 120-139/мин по сравнению со 100-119/мин. Ни в одном другом исследовании не сообщалось о конкретных показателях компрессии, влияющих на выживаемость до выписки из больницы. Не было зарегистрировано существенных различий между различными показателями компрессии грудной клетки в отношении выживаемости в течение одного месяца, в течение одного дня или госпитализации при жизни. Из восьми исследований, в которых изучалось самопроизвольное восстановление кровообращения, в одном исследовании говорилось, что по сравнению с эталонной скоростью сжатия грудной клетки 100-120/мин, 121-140/мин были связаны с повышенной частотой случаев восстановления самопроизвольного кровообращения. Другое исследование связало более высокие средние показатели компрессии грудной клетки с повышенной вероятностью самопроизвольного восстановления кровообращения. Ни в одном из трех исследований, в которых сообщалось о кровяном давлении, не было выявлено значительной связи между степенью сжатия грудной клетки и систолическим или диастолическим кровяным давлением.

Глубина сжатия грудной клетки

Научное обоснование глубины нажатий на грудную клетку включает сводку фактических данных, заполненную ILCOR (Travers et al., 2015 S51) и предварительный обзор целевой группы ILCOR по базовому жизнеобеспечению (Considine et al., 2019). Это послужило основой для «Международного консенсуса по основному жизнеобеспечению взрослых 2020 года в отношпри проведении СЛР» от ILCOR (Olasveengen, 2020, S41). Четыре обсервационных исследования показывают, что возвращение самопроизвольного кровообращения при глубине нажатия более 5 см у взрослых более вероятно, чем при всех других глубинах нажатия. Другое исследование показало, что более глубокое нажатие на грудную клетку повышало вероятность успешной дефибрилляции.

Что касается выживаемости до госпитализации, то одно исследование показало, что увеличение глубины нажатия на грудную клетку было связано с увеличением шансов на госпитализацию живым, в то время как другое исследование не показало никакой связи между различными значениями средней глубины нажатий на грудную клетку и выживаемостью до госпитализации.

В трех исследованиях сравнивались различные значения глубины нажатий на грудную клетку, с точки зрения выживаемости и благоприятного неврологического исхода. Ни одно из значений глубины нажатий не выявило серьёзного роста или снижения выживаемости и благоприятных неврологических исходов. Однако, одно обсервационное исследование показало, что глубина нажатий более 5 см у взрослых увеличивает выживаемость и обеспечивает хорошие неврологические исходы по сравнению со всеми другими значениями глубины нажатий во время стандартной СЛР.

Что касается выживаемости, то в трех исследованиях сообщалось о статистически значимой взаимосвязи между однодневной выживаемостью и глубиной нажатий на грудную клетку у взрослых. При каждом увеличении глубины нажатий на 5 мм увеличивалась однодневная выживаемость. Одно исследование, в котором рассматривалась выживаемость в отделении скорой помощи, показало, что средняя глубина нажатий 5-6 см давала самые высокие показатели выживаемости в отделении скорой помощи среди взрослых.

В одном исследовании сообщалось, что выживаемость до выписки из больницы снижалась, когда глубина нажатий на грудную клетку была меньше менее 38 мм, по сравнению с более чем 51 мм, с поправкой на «зашумлённость» данных. В двух исследованиях для взрослых сообщалось, что при каждом увеличении глубины нажатия на 5 мм увеличивалась выживаемость до выписки из больницы.

Как минимум одно исследование подробно описало частоту травм и показало, что увеличение глубины нажатий на грудную клетку было связано с более высоким уровнем травматизма. Средняя глубина нажатий на грудную клетку у пострадавших с травмами составила 56 мм против 52 мм у пострадавших без травм.

Возврат грудной стенки в исходное положение

Научное обоснование возврата грудной стенки в исходное положение включает краткое изложение фактических данных, подготовленное ILCOR (Perkins и др., 2015) и предварительный обзор ILCOR (Considine et al., 2019). Это послужило основой для «Международного консенсуса ILCOR по основам жизнеобеспечения взрослых 2020 года при СЛР» (Olasveengen, 2020, S41). Первыми двумя исследованными исходами были благоприятные неврологические исходы и выживаемость до выписки из больницы. В двух исследованиях были получены противоречивые результаты, при этом в другом исследовании сообщалось, что - после корректировки на факторы, влияющие на ситуацию – не было никакой разницы в выживаемости до выписки из больницы, связанной с разной скоростью снятия компрессии с грудной клетки. В одном исследование с анализом результатов с возвращением спонтанного кровообращения, не было показано статистически значимого улучшения, связанного с увеличением скорости снятия компрессии с грудной клетки на 10 мм в секунду. Только в исследованиях на животных было обнаружено снижение коронарного перфузионного давления при неполном возврате грудной клетки в исходное положение.

Проверка кровообращения во время базовых реанимационных действий

Нет никаких доказательств, оправдывающих проведение дальнейших исследований и изменение рекомендаций по лечению 2015 года. За пределами расширенной контекста реанимационных мероприятий недостаточно данных о значении проверки пульса при выполнении СЛР.

Значение твердой поверхности при проведении СЛР

Для этой темы мы используем «Базовое жизнеобеспечение взрослых», «Международный консенсус по СЛР» 2020 года от ILCOR (Olasveengen, 2020, S41). Данные о важности твёрдой доски в качестве опоры и практике перемещения пострадавшего с кровати на пол для улучшения качества СЛР разнятся. Выявленные данные были сгруппированы по типу поверхности, пол сравнивался с кроватью/опорной доской. Четыре рандомизированных контролируемых исследования на манекенах не выявили различий в глубине нажатия на грудную клетку в зависимости от типа поверхности. Два мета-анализа на манекенах не выявили никакого эффекта по глубине сжатия грудной клетки, и ни одно из двух испытаний на манекенах не выявило разницы в глубине нажатия на грудную клетку между указанными группами. Как минимум шесть рандомизированных контролируемых исследований на манекенах показали, что эффект нажатия на грудную клетку улучшается, когда пострадавший уложен на опорной доске, при этом одно рандомизированное контролируемое исследование не выявило лучшего эффекта. Важно отметить, что у нас нет клинических исследований, в которых сообщалось бы о критических результатах выживания и благоприятном неврологическом исходе, равно как и важности качества компрессии грудной клетки.

Возможное нанесение вреда при СЛР пострадавшему, у которого нет остановки сердца

Научные основания этой темы включают в себя доказательства из систематических обзоров, научный консенсус и базовые рекомендации по лечению целевой группы ILCOR по жизнеобеспечению от Svavarsdottir et al. (2019).

При оказании первой помощи многие беспокоятся, что они причинят вред человеку, у которого на самом деле нет остановки сердца, или вызовут серьезные осложнения, делая компрессии грудной клетки. Из-за этого они переходят к СЛР неохотно. Систематический обзор включал четыре обсервационных исследования, в которых приняли участие 762 человека, без остановки сердца, которым при этом делали СЛР провайдеры первой помощи во внебольничных условиях. Объединенные данные трех из этих исследований показали, что частота повреждения мышц составила 0,3%, переломов костей (ребер и ключиц) - 1,7%, боли в области сдавливания грудной клетки - 8,7% и отсутствие повреждений внутренних органов. В четвертом исследовании не сообщалось о каких-либо травмах.

Возможный вред для спасателя при СЛР

Эта тема не обновлялась с 2010 года и касалась только травм при СЛР у пострадавших, у которых не было остановки сердца (См. выше). Рассматривался также любой потенциальный вред для лиц, оказывающих первую помощь, в том числе вред при нажатиях на грудную клетку при СЛР и при использовании дефибрилляторов. С 2008 года не было выявлено ни одного рандомизированного контролируемого исследования по этой теме, и большинство выявленных исследований касались безопасности применения электроразряда во время компрессий грудной клетки, когда провайдеры первой помощи были в перчатках. Несмотря на ограниченные данные, оценивающие безопасность провайдеров первой помощи, отсутствовали опубликованные доказательства, подтверждающие вывод, что СЛР, как правило, безопасно для лиц, оказывающих первую помощь. Были некоторые сообщения, демонстрирующие возможность передачи заболевания во время искусственного дыхания и относительную безопасность искусственного дыхания. Подача электроразряда от томатического дефибриллятора во время СЛР также безопасна. Частота и распространённость травм, связанных с использованием дефибрилляторов, у лиц, оказывающих первую медицинскую помощь, невелика. Обратите внимание, что все эти исследования были проведены до COVID-19. (См. «Пандемия»).

Искусственное дыхание перед вызовом помощи

Для этой темы мы использовали «Базовое жизнеобеспечение взрослых», Международный консенсус по СЛР 2020 года от ILCOR (Olasveengen, 2020, S41). Вопрос оптимальной последовательности вызова помощи и начала СЛР часто возникает во время обучения СЛР, что и стало предметом новых рекомендаций в 2020 году. Было сочтено важным расширить доступность телефонов и громкой связи для лиц, оказывающих первуйю помощь в одиночку.

Для критического исхода - выживания с благоприятным неврологическим исходом - найдено только одно обсервационное исследование, а метаанализа не обнаружено. Это когортное исследование, проведенное в Японии, не показало никакой пользы от стратегии «сначала сделайте СЛР» по сравнению со стратегией «сначала позвоните». Скорректированные анализы были проведены в различных подгруппах и показали значительное улучшение выживаемости с благоприятным неврологическим исходом при стратегии «сначала СЛР» по сравнению со стратегией «сначала вызов» при некардиальной этиологии, внебольничной остановке в возрасте до 65 лет, в возрасте до 20 лет и в возрасте до 65 лет и некардиальной этиологии в целом. Общая достоверность доказательств была оценена как очень низкая. Результаты не могут быть обобщены для всех случаев внебольничной остановки сердца, поскольку они относятся конкретно к случаям, наблюдаемым очевидцами, в которых свидетель спонтанно начинает СЛР после небольшой задержки.

С чего начинать СЛР: с искусственного дыхания или компрессии?

Научная основа этой темы включает рекомендации по лечению ILCOR от Considine et al. (2019) и Международный консенсус ILCOR по основам жизнеобеспечения взрослых 2020 года по СЛР (Olasveengen, 2020, S41). Этот текущий систематический обзор не выявил каких-либо дополнительных исследований на людях или манекенах, опубликованных после систематического обзора ILCOR 2015 года.

Существует три исследования на манекенах о том, следует ли начинать СЛР с компрессии грудной клетки или с искусственного дыхания. Все исследования показали, что вариант, когда СЛР начинают с компрессии (30:2), по сравнению с вариантом, когда начинают с искусственного дыхания (2:30), обеспечивает значительно более короткое время до начала компрессии грудной клетки и, по-видимому, более короткое время, необходимое для завершения первого цикла СЛР. Что касается времени для начала искусственного дыхания, то тут результаты различных исследований противоречат друг другу. Доказательства очень низкого качества.

Соотношение компрессии и искусственного дыхания

В 2017 году ILCOR завершил обзор фактических данных о соотношении компрессий и искусственного дыхания при CPR, который мы использовали для наполнения этого раздела научного фонда (Olasveegen et al., 2017). Метаанализ из двух обсервационных когортных исследований проанализировал критический исход - выживание с благоприятной неврологической функцией. Результаты показали, что соотношение компрессии и искусственного дыхания 30:2 было более выгодным по сравнению с другими соотношениями. Доказательства очень низкого качества. Кроме того, метаанализ шести когортных исследований показал, что выживаемость была выше в группе людей, которым СЛР делалась с соотношением 30:2, по сравнению с группой с соотношением 15:2. Одна ретроспективная когорта показала повышенную выживаемость при соотношении нажатий к вдохам 50:2 по сравнению с соотношением 15:2, но доказательства очень низкого качества.

Сокращение пауз между сжатиями грудной клетки

Для этой темы мы использовали сводку фактических данных ILCOR, завершенную в 2015 году (Perkins et al., 2015). Некоторые рекомендации по СЛР рекомендуют делать паузу перед вдыханием не более пяти секунд. Провайдеры первой помощи также должны приостанавливать нажатия при использовании дефибриллятора - предразрядные и постразрядные интервалы. Предразрядный интервал - время, необходимому для оценки ЧСС человека при остановке сердца, а постразрядн интервалы – это время между подачей разрядаи моментом, когда безопасно возобновить нажатия.

Одно обсервационнное исследование показало, что более короткие предразрядные паузы способствуют более успешному разряду. Одно обсервационное исследование показало, что ограничение предразрядных и постразрядных пауз способствует восстановлению самопроизвольного кровообращения, в то время как другое обсервационное исследование показало, что достижение «фракции сжатия грудной клетки» (т.е. общего времени СЛР, посвященного сжатиям) более 40% также способствует этому результату.

Для оценки выживаемости до выписки из больницы были проведены три обсервационных исследования с участием 3327 человек, и было продемонстрировано, что более короткие предразрядные и постразрядные интервалы приводят к лучшему результату для пострадавших. Однако одно рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее два алгоритма автоматического внешнего дефибриллятора, не выявило никаких различий.

Время контроля ЧСС

Научная основа этой темы включает рекомендации по лечению ILCOR от Ristagno et al. (2019) и «Ме» 2020 года по СЛР (Olasveegen et al., 2017).

Существует некоторая корреляция между прерыванием компрессии грудной клетки и неблагоприятными исходами. Одной из наиболее распространенных ошибок является проверка сердечного ритма после дефибрилляции. Тем не менее, любая неоправданная пауза в нажатиях на грудную клетку может повлиять на исход для пострадавшего с остановкой сердца.

Что касается результатов - выживания с благоприятным неврологическим исходом при выписке, мы рассмотрели одно рандомизированное контролируемое испытание и три обсервационных исследования. Как в испытании, так и в исследованиях оценивался эффект прерывания нажатий на грудную клетку с целью проверки ЧСС сразу после подачи разряда. Рандомизированное контролируемое исследование включало 415 внебольничных остановок сердца и не показало никакой пользы от прерывания нажатий на грудную клетку. И даже наоборот, три обсервационных исследования, в которых было зафиксировано 763 внебольничных остановки сердца, показали вредные последствия прерывания компрессии грудной клетки.

Мы также рассмотрели имеющиеся данные, чтобы выяснить, повлияло ли то же самое прерывание компрессии грудной клетки (для проверки ЧСС сразу после подачи разряда) на исход выживания до выписки из больницы. Два рандомизированных контролируемых исследования (1260 случаев внебольничных остановок сердца) не показали никакой пользы от прерывания нажатий на грудную клетку. Напротив, три обсервационных исследования (3094 случаев внебольничной остановки сердца) показали вредные последствия при проверке сердечного ритма сразу после дефибрилляции.

Кроме того, с точки зрения выживаемости до госпитализации, результаты двух рандомизированных контролируемых исследований, в которых в общей сложности было зарегистрировано 1260 внебольничных остановок сердца, не показали никакой пользы от прерывания компрессии грудной клетки для проверки сердечного ритма сразу после дефибрилляции.

Наконец, что касается возвращения самопроизвольного кровообращения, два обсервационных исследования, которые включали 2969 случаев внебольничной остановки сердца, показали вредные последствия, когда компрессии грудной клетки прерывались сразу после подачи разряда. Кроме того, данные трех рандомизированных контролируемых исследований, в которых конкретно изучалась «фракция сжатия грудной клетки», продемонстрировали вредные последствия, когда компрессия грудной клетки прерывалась для проверки сердечного ритма сразу после подачи разряда. В исследования вошли 1412 случаев внебольничных остановок сердца.

Диагностика остановки сердца диспетчерами службы скорой помощи

Для этой темы мы использовали «Базовое жизнеобеспечение взрослых», «Международный консенсус по СЛР» 2020 года от ILCOR (Olasveengen, 2020, S41) и систематический обзор ILCOR 2019 года по диагностике остановки сердца диспетчерами служб скорой помощи (Дреннан и др., 2019).

В обзоре рассматривались случаи внебольничной остановки сердца и оценивались различные алгоритмы и критерии, используемые диспетчерскими центрами для выявления потенциально-опасных для жизни событий (таких как остановка сердца), чтобы соответствующим образом распределить и направить сотрудников служб экстренного реагирования на место происшествия. Сорок шесть обсервационных исследований с участием 84 534 взрослых, перенесших внебольничную остановку сердца, продемонстрировали следующие результаты:

Диспетчеры правильно диагностировали остановку сердца с чувствительностью 0,79 (0,69–0,83).
Диспетчеры неправильно диагностировали отсутствие остановки сердца, когда она на самом деле была (критический исход - ложноотрицательный) в 0,21 (0,17–0,32). Двенадцать обсервационных исследований, включавших 789004 случая внебольничной остановки сердца, показали следующие результаты:
Диспетчеры правильно определяли отсутствие остановки сердца со специфичностью 0,99 (0,93–1,00).
Диспетчеры неправильно диагностировали остановку сердца, когда на самом деле её не было (ложноположительный) с частотой 0,01 (0,01–0,07).

СЛР под руководством диспетчера

По теме проведения СЛР под руководством диспетчера (Soar-2019-e826) м ы изучили один систематический обзор (Nikolaou-2019-82), одну сводку фактических данных от ILCOR за 2019 г., и «Международный консенсус по основам жизнеобеспечения взрослых по СЛР» 2020 года от ILCOR (Olasveengen, 2020, S41).

При сравнении случаев, когда диспетчер оказывает помощь при СЛР, и когда не оказывает, данные свидетельствуют о том, что, если он даёт инструкции по телефону, выживание с благоприятным неврологическим исходом при выписке из больницы и через месяц после остановки сердца стабильно росла. Также была выявлена корреляция в 21 системе «Скорой помощи», где были предусмотрены инструкции диспетчера при СЛР, и устойчивым восстановлением самопроизвольного кровообращения. Не было никакой связи с увеличением выживаемости до госпитализации по сравнению с системами без инструкций диспетчера при СЛР. При сравнении результатов по внебольничным остановкам сердца у пострадавших, которым СЛР проводили провайдеры под руководством диспетчер, отмечается улучшение следующих показателей:

выживаемость при благоприятной неврологической функции и выживаемость в целом при выписке из больницы и через месяц,
более высокая вероятность возвращения самопроизвольного кровообращения. Эти улучшения были более вероятны, когда случайные прохожие проводили СЛР под руководством диспетчера, чем когда СЛР провайдерами не проводилась.

Приведенные выше результаты были противоречивыми при сравнении случаев, когда случайные прохожие проводили СЛР под руководством диспетчера, и случаев, когда они выполняли СЛР без посторонней помощи. У пострадавшиих, которым СЛР проводили случайные прохожие под руководством диспетчера, вероятность возвращения самопроизвольного кровообращения по прибытии в больницу была выше, чем у случайных прохожих, не получивших помощи диспетчера. Этот результат говорит о том, что СЛР под руководством диспетчера может быть столь же эффективной, что и СЛР без посторонней помощи.

Обратная связь по качеству СЛР

Для улучшения показателей качества проведения СЛР, таких как восстановление спонтанного кровообращения и выживаемость после остановки сердца применяются устройства с обратной связью или подсказками. Устройства с обратной связью могут измерять различные параметры механики СЛР, в т.ч. кратность вентиляции, качество нажатий на грудную клетку, или показатели времени (фракция СЛР) и т.д. Эти данные могут использоваться провайдером в режиме реального времени (звуковые/визуальные метрономы, голосовы/визуальные подсказки или сигналы тревоги) или в качестве сводного отчета по окончании реанимации (в численном выражении, в графическом, в процентах). В ходе исследований были обнаружены три типа устройств реального времени для контроля при СЛР: цифровая аудиовизуальная обратная связь, звуковая и тактильная обратная связь со «щелчками» для контроля глубины и степени сжатия грудной клетки, а также контроль частоты нажатий при помощи метронома. Тем не менее, из-за неоднородности исследований провести метаанализ не представлялось возможным.

Обзор учебных материалов

С помощью нашей стратегии поиска было выявлено 59 статей, содержащих информацию, необходимую для поддержки взрослых, обучающихся проведению СЛР. Многие из них подкрепляют идеи, изложенные в других разделах данного Руководства, в части подходов и методик обучения. Ниже приводятся фактические данные по наиболее проблемным аспектам СЛР.

Адаптация и расстановка приоритетов

Papalexopoulou et al., 2014; Sopka et al, 2013, говорят о необходимости адаптации образовательных инструментов (например, манекенов и дефибрилляторов), мест проведения обучения (например, на пляже для спасателей) и методов для обеспечения доступности и соответствия потребностям и способностям учащихся.
Tweed and Wilson (1977) рекомендуют организаторам учебных курсов по оказанию первой помощи уделять приоритетное внимание обучению членов сообщества, которые с наибольшей вероятностью столкнутся с экстренной СЛР при остановке сердца, таких как медики, полицейские, пожарные и спасатели. Они предполагают, что эти группы, учитывая их статус и роль в обществе, могли бы стать эффективными учителями для широкой общественности.
Huang et al. 2016 пишут, что люди, родственники, которых имеют высокий риск остановки сердца из-за болезни, более мотиваны на обучение оказанию первой помощи (См. также «Мотивация к обучению»).

Барьеры и проблемы в ходе обучения

Некоторые люди опасаются заразиться или подхватить заболевание при стандартной СЛР, что привело к значительному снижению их готовности помогать как незнакомым людям, так и членам семьи. Предпочтительным методом является СЛР только с компрессией (Cheng-Yu et al., 2016; Jelinek et al., 2001; Lam et al., 2007; Pei-Chuan Huang et al., 2019).
Что касается практических курсов СЛР, то имеются ограниченные данные, свидетельствующие о том, что группы учащихся, где только женщины, полезны для учащихся женского пола, при этом есть данные, подтверждающие, что мужчины с большей вероятностью будут учиться в смешанных группах (Sopka et al., 2013).

Расширенное обучение на основе сценариев

Виртуальные многопользовательские игровые компьютерные программы позволяют учащимся играть определенную роль и тестировать «реальные» сценарии и условия, в которых можно практиковать свои навыки проведения СЛР. При внедрении этого инструмента убедитесь, что инструкторы понимают, как его использовать, и что сама технология не слишком сложна (Creutzfeldt et al., и др., 2013). (См. «Геймификация и онлайн-обучение (взрослые)»

СЛР под руководством диспетчера

Имеются ограниченные доказательства в пользу эффективности инструкций диспетчера в ходе СЛР. Инструкции по СЛР с использованием видеосвязи существенно не даёт значительного улучшения общего качества нажимов или искусственного дыхания при СЛР (Bolle et al., 2009). Однако в исследовании Bolle et al. (2011) участники отметили, что при вызове скорой помощи полезно использовать мобильные телефоны, оснащенные функциями видео-, а не только аудиосвязи. Учитывая быстро развивающиеся технологии смартфонов, мы определяем это как пробел в доказательствах, требующий дальнейшего изучения.
Диспетчерам, которые осуществляют помощь по экстренным вызовам с помощью видеосвязи, может потребоваться дополнительная подготовка, чтобы этот инструмент был эффективным и широко распространенным в рамках обучения СЛР (Bolle et al., 2009). Bang et al. (2000) предположили, что диспетчеры с дополнительной подготовкой (например, технической и эмоциональной) работают более эффективно.

Нарушение дыхания

Поперхивание

Ключевое действие

Удалите препятствие из горла человека, чтобы он смог дышать.

Вступление

Попёрхивание возникает, когда дыхательные пути частично или полностью перекрыты инородным телом, таким как кусочек пищи или предмет (магнит, маленькая игрушка). Оно является частой причиной экстренных ситуаций, связанных с дыханием, особенно у маленьких детей. Статистика случаев смерти, связанных с попёрхиванием, подчеркивают важность профилактических мер и первой помощи. Это одна из наиболее распространенных опасных ситуаций. Техника, используемая для оказания помощи пострадавшему, зависит от возраста, роста и уровня сознания.

Примечание

В этой теме «младенец» означает пострадавшего, которому меньше одного года. «Ребенок» - один год и более.

Методические рекомендации

Сразу же после распознавания попёрхивания можно осуществлять действия по устранению инородного тела из дыхательных путей.*
Сначала пострадавшему с обструкцией дыхательных путей инородным предметом и неэффективным кашлем можно постучать по спине.*
Если удары по спине не дают эффекта, пострадавшим с обструкцией дыхательных путей инородным предметом и неэффективным кашлем (взрослым и детям) можно постучать по животу.*
Провайдеры первой помощи могут рассмотреть возможность ручного извлечения видимых предметов изо рта.*
Нельзя пытаться протолкнуть инородный предмет пальцами вслепую, так как это может продвинуть предмет дальше по дыхательным путям.*
Если возможно, провайдеры первой помощи должны делать пострадавшему стандартную СЛР, включающую компрессии грудной клетки и искусственное дыхание.*

Примеры передовой практики

Провайдеры первой помощи должны уметь распознавать у пострадавших, находящихся в сознании, признаки частичной обструкции дыхательных путей (человек может говорить, кашлять и дышать) и полной обструкции дыхательных путей (человек не может говорить, у него слабый кашель и затрудненное дыхание).
Пострадавший с частичной обструкцией дыхательных путей должен находиться под наблюдением до тех пор, пока его состояние не улучшится, так как это может перерасти в полную обструкцию дыхательных путей.
Младенцу, находящемуся в сознании, для устранения препятствия в дыхательных путях можно сначала сделать несколько похлопываний по спине, потом несколько толчков в грудь.
Удары по спине и толчки в живот или грудь следует наносить в быстрой последовательности, пока препятствие не будет устранено из дыхательных путей.
У взрослых и детей в сознании с удушьем одинаково эффективны толчки в грудь, удары в спину или в живот.
Ребёнку без сознания для устранения обструкции дыхательных путей следует делать комбинацию искусственного дыхания и компрессий грудной клетки. (См. ПОТЕРЯ СОЗНАНИЯ, ДЫХАНИЕ НЕНОРМАЛЬНОЕ (ПОДРОСТКИ И ВЗРОСЛЫЕ) или (МЛАДЕНЦЫ И ДЕТИ).

Цепочка выживания

Предотвращение и подготовка

Понимать разницу между частичным или полным попёрхиванием и приступом астмы, аллергической реакцией, анафилаксией и другими состояниями, которые могут вызвать внезапные затруднения дыхания.
Будьте внимательны, когда люди едят, попёрхивание обычно происходит во время еды.
Следите за ребенком, который ест или может положить что-то в рот.
Имейте в виду, что люди со сниженной реактивностью, неврологическими нарушениями, влияющими на их глотательные и кашлевые рефлексы (инсульт, болезнь Паркинсона, церебральный паралич, деменция) или респираторные заболевания подвержены повышенному риску попёрхивания. Также более высокому риску подвергаются люди, в состоянии алкогольного (наркотического) опьянения, если их зубы находятся в плохом состоянии, а также пожилые.

Раннее распознавание

Возможно, что-то было во рту (еда). Спросите: «Ты поперхнулся?».

Легкое попёрхивание

Слабый или сильный кашель
Может говорить или кричать
Издает высокие звуки при вдохе, но все еще способен дышать

Сильное (удушье)

Неспособность кашлять, говорить, плакать или дышать
Сжимает горло одной или обеими руками
Паника
Синюшный цвет кожи губ, ушей, пальцев рук и ног
Перестает отвечать на запросы, если блокировка не устранена

Этапы оказания первой помощи

Взрослые и дети

Легкое попёрхивание

Поощряйте человека кашлять, чтобы устранить закупорку.
Наблюдайте за пациентом до тех пор, пока ему не станет лучше, так как это может перерасти в полную обструкцию дыхательных путей.

Примечание

Если у человека легкое попёрхивание, не предпринимайте никаких действий, поскольку он может более эффективно очистить дыхательные пути самостоятельно.
Если человек потеряет сознание, сделайте стандартную СЛР. (См. ПОТЕРЯ СОЗНАНИЯ, ДЫХАНИЕ НЕНОРМАЛЬНОЕ (ПОДРОСТКИ И ВЗРОСЛЫЕ) или (МЛАДЕНЦЫ И ДЕТИ).
Удаляйте твердые частицы в дыхательных путях пальцами только в том случае, если вы их видите. Не двигайте вслепую пальцами по рту.

Сильное (удушье)

Если пострадавший не может кашлять, говорить или дышать, сделайте до пяти сильных ударов между лопатками.
Если удары по спине не увенчались успехом, нанесите до пяти толчков по животу, поместив кулак между рёбрами и пупком пострадавшего и резко толкнув его внутрь и вверх другой рукой.
Если толчки в брюшную полость не увенчались успехом, немедленно обратитесь в службу скорой медицинской помощи.
Продолжайте чередовать пять ударов по спине и пять толчков в живот, пока препятствие не исчезнет или человек не перестанет реагировать

Младенцы

Легкое попёрхивание

Если ребенок закашлялся, подождите, может быть, он прокашляется и очистит свои дыхательные пути сам.
Наблюдайте за ребенком до тех пор, пока ему не станет лучше, так как попёрхивание может перерасти в полную обструкцию дыхательных путей.

Сильное (удушье)

Если ребенок не может кашлять или дышать, нанесите до пяти сильных ударов между лопатками.
Если удары в спину не увенчались успехом, переверните ребенка и сделайте до пяти толчков в грудь, резко надавливая вниз в центр его груди.
Если толчки в грудь не увенчались успехом, немедленно обратитесь в «Скорую».
Продолжайте чередовать пять ударов по спине и пять толчков в грудь, пока препятствие не исчезнет или ребенок не перестанет реагировать.

Примечание

Если младенец потерял сознание, начните искусственное дыхание.
Удаляйте твердые частицы в дыхательных путях пальцами только в том случае, если вы их видите. Не двигайте вслепую пальцами по рту.

Обращение к службам скорой помощи

В случае сильного попёрхивания всегда вызывайте «Скорую помощь». У пострадавшего могут быть внутренние повреждения от толчков в брюшную полость, или инородного тела, нанесшего некоторый ущерб дыхательным путям. Даже если они больше не задыхаются, в их легких может оказаться кусочек предмета, который впоследствии может вызвать осложнения.
В случае легкого попёрхивание пострадавшему следует обратиться за медицинской помощью, если он постоянно кашляет, испытывает трудности с глотанием или чувствует, что предмет все еще застрял у него в горле.

Научная основа

Международный комитет связи по реанимации (ILCOR) провел систематический обзор обструкции дыхательных путей инородными телами (Olasveengen et al., 2020).

Удары по спине

В одной серии случаев сообщалось о выживании всех людей, которым стучали по спине. В трех сериях случаев сообщалось об облегчении обструкции дыхательных путей у всех людей, которым стучали по спине. В четырех исследованиях сообщалось о четырех случаях травм или осложнений. Доказательства с очень низкой степенью достоверности понижены из-за очень серьезного риска предвзятости и/или серьезной косвенности.

Толчки в живот

В шести сериях случаев сообщалось о выживании при устранении обструкции дыхательных путей у всех людей, получавших абдоминальные толчки. Однако в 49 исследованиях сообщалось о случаях травм или осложнений у людей, получавших толчки в живот. Доказательства с низкой степенью достоверности понижены из-за серьезного риска предвзятости.

Толчки/сжатия грудной клетки

С точки зрения критического результата - выживания с благоприятным неврологическим исходом одно исследование показало пользу от использования компрессии грудной клетки. В одной серии случаев сообщалось об устранении инородного тела которым ударяли и нажимали на грудную клетку. В четырех исследованиях сообщалось о пяти случаях травм или осложнений у людей, которым ударяли и нажимали на грудную клетку. Доказательства с очень низкой степенью достоверности понижены из-за очень серьезного риска предвзятости и/или серьезной неточности.

Нажимы пальцем

ILCOR выявила десять обсервационных исследований (в основном серии случаев), касающихся приёма «проведение пальцем с нажимом».

В одной серии случаев сообщалось о выживаемости всех пострадавших, которым оказывали помощь с использованием приёма «проведение пальцем с нажимом». В двух сериях случаев сообщалось об облегчении обструкции дыхательных путей инородным телом у всех, кому оказывали помощь с использованием приёма «проведение пальцем с нажимом». Доказательства с очень низкой степенью достоверности понижены из-за очень серьезного риска предвзятости и серьезной косвенности.

В восьми исследованиях сообщалось о десяти случаях травм или осложнений у людей, которым оказывали помощь с использованием приёма «проведение пальцем с нажимом». Доказательства с очень низкой степенью достоверности понижены из-за очень серьезного риска предвзятости. Таким образом, не сделан вывод о пользе этого подхода.

Удаление инородного тела, препятствующего проходимости дыхательных путей посторонними лицами

Для выживания с хорошим неврологическим исходом одно исследование показало пользу от устранения инородного тела находящимся рядом человеком по сравнению со случаями, когда никаких действий не предпринималось. Доказательства с низкой степенью достоверности.

Прочее

Доказательства использования щипцов Mагилла или устройств для очистки дыхательных путей на основе всасывания здесь не приводятся.

Обзор образования

В рассмотренных статьях, поднимались важные вопросы, особенно касающиеся детей. Gesicki and Longmore (2019) сравнили длину стандартного детского манекена с длиной предплечья взрослого человека. Они обнаружили, что традиционная техника оказания первой помощи на вытянутых руках физически невозможна для многих провайдеров, и рекомендовали версию с поддержкой сидя или стоя на коленях.

Затрудненное дыхание

Ключевое действие

Помогите пострадавшему принять удобное положение (обычно сидячее)

Вступление

Человек с затрудненным дыханием может жаловаться на стеснение в груди или удушья; у него может быть очень быстрое или шумное дыхание, затрудненый вдох. Оказание первой помощи требуется при наличии удушья, сердечной недостаточности (См. «Потеря сознания») или обострении хронических заболеваний (астмы, ХОБЛ). Относительно частым нарушением дыхания является гипервентиляция, наступающая вследствие беспокойства или расстройства и обычно быстро проходит. У младенцев и детей круп или бронхиолит может вызвать затрудненное дыхание.

Методические рекомендации

Люди с затрудненным дыханием могут почувствовать облегчение в удобном положении (сидя или наклонившись вперед и опираясь руками).*
При гипервентиляции человека необходимо успокоить. Для облегчения симптомов можно дать ему подышать в бумажный пакет.*

Принципы надлежащей практики

Провайдеры первой помощи могут помочь пострадавшему принять лекарства при их наличии.
При серьезных трудностях с дыханием у пострадавшего, а также при изменении психического состояния (спутанность сознания или сонливость), человек, оказывающий помощь, должен обратиться в службу «Скорой помощи» и наблюдать за пострадавшим до ее приезда.
В некоторых случаях специально обученный специалист по оказанию первой помощи может дать дополнительный кислород.
Если дыхание не улучшается через 10-15 минут, необходимо обратиться в службу медицинской помощи.

Совокупность мер по спасению

Предотвращение и подготовка

Необходимо знать о хронических заболеваниях, таких как астма или заболевания легких, которые есть у членов семьи, друзей и коллег, и о мерах по оказанию помощи в случае чрезвычайной ситуации.
По возможности избегать места с ядовитыми газами или дымом без соответствующего дыхательного оборудования.

Раннее распознавание

Трудности с дыханием могут быть субъективными. То, что может показаться существенным для одного человека, не будет таковым для другого.

Прислушивайтесь к человеку и ищите подсказки в его поведении и окружающей обстановке. Человек может сообщить вам или указать, что у него затрудненное дыхание или что у него есть астма или заболевание легких.

Признаки и симптомы, указывающие на трудности с дыханием, на которые следует обратить внимание:

одышка
затрудненное дыхание
шумное дыхание
кашель
учащенное дыхание (более 40 вдохов в минуту у младенцев; 30 – у детей; 20 – у взрослых)
медленная частота дыхания (менее 25 вдохов в минуту у младенцев; 15 у детей; 10 у взрослых)
неспособность сосчитать до 10 после одного глубокого вдоха
использование вспомогательных мышц для дыхания (шея, плечи)
движение ноздрей
синюшный цвет кожи губ, ушей, пальцев рук и ног.

Примечание

Будьте бдительны, так как опасные газы и другие ядовитые вещества могут вызвать затруднение дыхания

Гипервентиляция также характеризуется типичными признаками и симптомами, такими как:

головокружение
головная боль
потливость
ощущение покалывания в руках, ногах, пальцах или во рту

Этапы оказания первой помощи

Затрудненное дыхание

Помогите больному принять удобное (обычно сидячее) положение и успокоите его. Для облегчения симптомов необходимо принять сидячее положение с наклоном вперед, опираясь на скрещенные руки.
Помогите принять лекарства, если они есть. Расстегните тесную одежду.
Немедленно обратитесь в службу скорой медицинской помощи, если:

лекарства становятся неэффективными за короткое время (около 2 минут)
человек испытывает серьезные трудности с дыханием
у больного есть изменения в психическом состоянии, такие как спутанность сознания, сонливость или потеря сознания.
дыхание больного становится медленным
губы, пальцы или уши больного приобретают синюшный цвет.

Если вы должным образом обучены и имеете доступ к дополнительному кислороду, дайте его пострадавшему по мере необходимости. (См. «Применение кислорода»).
Продолжайте наблюдать за пострадавшим, сохраняя его спокойствие и комфорт. Оставайтесь с больным до тех пор, пока его дыхание не придет в норму.

Гипервентиляция

Если у человека учащенное дыхание:

Отведите пострадавшего в тихое место и попросите прохожих держаться на расстоянии. Если возможно, устраните причину панической атаки.
Постарайтесь утешить пострадавшего, действуйте при этом спокойно и предсказуемо. Попросите пострадавшего медленно и размеренно вдыхать и выдыхать в сложенные, сомкнутые руки или в бумажный пакет.
Ослабьте тесную одежду.
Оставайтесь с пострадавшим, пока его дыхание не придет в норму. Как только человек успокоятся, дайте ему подышать свежим воздухом

Примечание

Если человек без сознания, проверьте дыхание. См. «Потеря сознания»

Обращение к службам оказания помощи

При гипервентиляции в службу скорой медицинской помои следует обращаться в случае, если:
паническая атака продолжается
вы подозреваете, что состояние пострадавшего вызвано не панической атакой.

Восстановление

После первого эпизода затрудненного дыхания рекомендуйте пострадавшему обращать внимание на первые признаки затрудненного дыхания. Это делается для того, чтобы пострадавший мог заранее принять лекарства (при наличии) и принять максимально удобное положение или обратиться за помощью, если симптомы серьезные.
Рекомендуйте пострадавшему обращаться за специализированной медицинской помощью при повторяющихся приступах паники.

Научная основа

Систематические обзоры

Центр научно обоснованной практики (CEBaP) завершил анализ фактических данных об одышке и осанке, а также гипервентиляции и дыхании в бумажном пакете. Доказательства в обоих исследованиях имеют низкую достоверность, а результаты считаются неточными из-за ограниченного размера выборки и отсутствия данных.

Одышка и поза

В трех экспериментальных исследованиях имеются ограниченные данные в пользу фиксации рук и сидения. Рандомизированное контролируемое исследование показало, что фиксация рук приводит к статистически значимому снижению шкалы одышки Борга. У людей со стабильной хронической обструктивной болезнью легких, испытывающих одышку (одышку), проводилось сравнение состояния в вертикальном положении и при наклоне вперед во время стояния. Статистически значимое увеличение или уменьшение показателя одышки Борга при прямом положении тела по сравнению с наклоненным вперед положением, не было продемонстрировано. Во втором рандомизированном контролируемом исследовании было показано, что сидячее положение приводило к статистически значимому снижению показателя одышки Борга по сравнению с положением лежа на спине (положение лежа). В третьем исследовании не удалось продемонстрировать статистически значимое изменение показателя одышки Борга в положении сидя по сравнению с положением на спине (лежа на спине). Доказательства имеют низкую степень достоверности.

Гипервентиляция и дыхание в бумажный пакет

В одном экспериментальном исследовании имеются ограниченные данные в пользу дыхания в бумажный пакет. Это исследование, в котором 12 здоровых добровольцев были проинструктированы о преднамеренной гипервентиляции, показало, что дыхание в бумажный пакет приводило к статистически значимому сокращению времени достижения исходного уровня CO2 и времени исчезновения симптомов по сравнению с отсутствием дыхания в бумажном пакете. Не удалось продемонстрировать статистически значимое уменьшение времени до исчезновения симптомов при дыхании через трубку с закрытым контуром по сравнению с системой с открытой трубкой.

Приступы астмы

Ключевое действие

Помогите человеку сесть в удобное положение и попросите его воспользоваться ингалятором.

Вступление

Астма - это хроническое заболевание дыхательных путей в легких. Когда происходит приступ, дыхательные пути в легких набухают, сужаются и выделяют лишнюю слизь, затрудняя дыхание. Человек также может хрипеть и кашлять. Тяжелый приступ астмы может быть опасным для жизни. Людям, страдающим астмой, как правило, назначаются лекарства, которые они могут самостоятельно принимать с помощью ингалятора. Оказание незамедлительной первой помощи может избавить человека от необходимости обращения в больницу. Для детей астма является распространенным хроническим заболеванием во всем мире.

Методические рекомендации

Люди с затрудненным дыханием могут почувствовать облегчение в удобном положении, таком как сидячее положение или положение с опорой на руки (наклонившись вперед и опираясь руками на что-нибудь).*
Специалист по оказанию первой помощи, знакомый с обычно используемыми бронходилатирующими ингаляторами (ингаляторами), может помочь человеку воспользоваться собственным ингалятором, в соответствии с местными правилами.*
Специально обученный специалист по оказанию первой помощи может по своему усмотрению назначить бронходилататор в соответствии с местными правилами.*
Установка спейсера на ингалятор для введения лекарств может помочь улучшить дыхание человека.*

Принципы надлежащей практики

Человека, испытывающего приступ астмы, необходимо успокоить.
Ослабление стесняющей одежды поможет пострадавшему дышать более комфортно.
Если у человека нет ингалятора, ингалятор неэффективен или человек испытывает серьезные трудности с дыханием (изменение психического состояния, медленное и менее шумное дыхание), лицу, оказывающему первую помощь, необходимо обратиться за медицинской помощью. До приезда «Скорой» необходимо продолжать наблюдать за человеком и оказывать ему помощь.
Провайдер, оказывающий первую помощь, должен отвести пострадавшего подальше от источников опасности, которые могут спровоцировать приступ (дым или пыль).
Специально обученные специалисты по оказанию первой помощи могут дать дополнительный кислород человеку, страдающему приступом астмы, если это разрешено местными правилами. (См. «Применение кислорода»).

Цепочка выживания

Предотвращение и подготовка

Люди, страдающие астмой, должны регулярно принимать лекарства по назначению своего врача и узнавать о том, как управлять своим состоянием.
Информирование школьного персонала об астме может иметь важное значение для обеспечения надлежащего ухода за детьми, когда у них случается приступ астмы в школе. Кроме того, необходимо знать, как уменьшить вероятность частых и тяжелых приступов астмы у детей.

Раннее распознавание

Обычно человек, страдающий астмой, знает о своем состоянии и может иметь при себе ингалятор. Человек может указать, что у него приступ астмы. Как правило, человек, испытывающий приступ астмы, находится в вертикальном положении; иногда в положении сидя, наклонившись вперед.

Человек может испытывать:

отдышку или затрудненное дыхание, сопровождающееся свистящим дыханием и кашлем
нехватку дыхания или чувство удушья, или стеснения в груди
учащенное дыхание и учащенное сердцебиение
изменение психического состояния, включая беспокойство, замешательство или потерю сознания.

Этапы оказания первой помощи

Помогите человеку принять удобное положение и постарайтесь успокоить его.
Помогите воспользоваться ингалятором. Ослабьте тесную одежду.
Немедленно обратитесь в скорую помощь, если: а. у человека нет ингалятора и приступ длится несколько минут. b. ингалятор становится неэффективным в течение нескольких минут c. человек испытывает серьезные трудности с дыханием d. губы, уши, пальцы рук или ног человека приобретают синюшный цвет e. у человека меняется психическое состояние, например, он становится растерянным или невосприимчивым f. его дыхание становится медленным, менее шумным или если человек устает.
Если вы должным образом обучены и имеете доступ к дополнительному кислороду, дайте его пострадавшему по мере необходимости. (См. «Применение кислорода».)
Оставайтесь с пострадавшим и продолжайте наблюдать за ним, сохраняя спокойствие и комфорт до тех пор, пока приступ не закончится. В зависимости от предписания пациента, он может снова воспользоваться своим ингалятором до прибытия медицинской помощи.

Примечание

Если человек находится рядом с причиной приступа (например, в пыльной среде), помогите ему отойти от триггерного фактора.
Если человек использует спейсер, помогите ему установить устройство на ингалятор, так как это может помочь человеку более эффективно вдыхать лекарства. Спейсеры особенно полезны для маленьких детей, но могут использоваться и взрослыми.
Если человек без сознания, проверьте дыхание. См. «Потеря сознания».

Местная адаптация

В условиях, когда нет доступных ингаляторов или дополнительного кислорода, помогите человеку успокоиться, например, посадив у открытого окна, так как это может облегчить его дыхание.

Обращение к службам оказания помощи

Обратитесь за помощью, если у пострадавшего изменилось психическое состояние, поскольку он может потерять сознание. В критическом случае может произойти остановка сердца, и человек может перестать дышать.

Научная основа

Систематические обзоры

Для разработки этих руководящих принципов были использованы сводки фактических данных Центра доказательной практики (CEBaP), а также работа по анализу фактических данных Международного комитета связи по реанимации (ILCOR).

Поза

Резюме фактических данных за 2019 год выявило три экспериментальных исследования, сравнивающие различные положения для облегчения одышки. В них участвовали люди с ХОБЛ, ожирением, обструктивным апноэ во сне, синдромом гиповентиляции при ожирении, и хронической сердечной недостаточностью. Существует ограниченное количество доказательств в пользу подтягивания рук и сидения. Было показано, что фиксация рук приводила к статистически значимому снижению показателя одышки Борга по сравнению с наклоном вперед в положении стоя или в вертикальном положении. Статистически значимое изменение показателя одышки Борга в вертикальном положении стоя по сравнению с наклоном вперед в положении стоя продемонстрировать не удалось. Было показано, что сидячее положение приводило к значимому снижению показателя одышки Борга по сравнению с положением лежа на спине. Значимое изменения визуальной аналоговой шкалы оценки одышки в положении сидя по сравнению с лежа на спине не могла быть продемонстрирована. Доказательства имеют низкую степень достоверности.

Холодный увлажненный воздух

CEBaP разработал сводку фактических данных о вдыхании холодного воздуха в случае одышки, но соответствующих исследований не выявлено.

Спокойное дыхание или дыхательные упражнения

Резюме фактических данных CEBaP за 2019 год выявило соответствующий систематический обзор за 2018 год, содержащий восемь рандомизированных контролируемых исследований с участием 197 пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Из-за ограниченности данных не удалось доказать или опровергнуть пользу спокойного дыхания и дыхательных упражнений. Статистически значимое увеличение физической нагрузки или снижение уровня одышки при дыхании с поджатыми губами по сравнению с нормальным дыханием не удалось продемонстрировать в семи исследованиях. С другой стороны, в одном исследовании было показано, что дыхание с поджатыми губами приводит к статистически значимому увеличению физической нагрузки по сравнению с дыханием без поджатых губ. Кроме того, в пяти исследованиях было показано, что дыхание с поджатыми губами приводило к статистически значимому снижению минутной вентиляции, частоты дыхания и увеличению дыхательного объема, времени вдоха и продолжительности дыхательного цикла по сравнению с дыхания без поджатых гуb. Наконец, статистически значимое увеличение дыхательного объема, емкости вдоха и насыщения крови кислородом во время дыхания с поджатыми губами по сравнению с дыханием без поджатых губ не удалось продемонстрировать в пяти исследованиях. Достоверность фактических данных очень мала, и результаты нельзя считать точными изза ограниченных размеров выборки и отсутствия данных.

Бронхолитические ингаляторы

ILCOR провела систематический обзор использования бронходилататоров в 2015 году, в ходе которого было выявлено восемь рандомизированных контролируемых исследований, два обзорных исследования и один метаанализ. Два рандомизированных контролируемых исследования показали улучшение времени до устранения симптомов (свистящее дыхание, одышка), а шесть рандомизированных и два обзорных исследования показали улучшение терапевтических конечных точек (оксигенация, вентиляция легких). Не было выявлено никаких исследований влияния на время возобновления обычной деятельности или на вред для человека. В трех рандомизированных контролируемых исследованиях и обзорном исследовании не удалось показать разницы в осложнениях при использовании ингаляторов по сравнению с плацебо. Достоверность фактических данных очень мала, и результаты нельзя считать точными.

Ингаляторы со спейсерами

Резюме фактических данных CEBaP за 2019 год об использовании ингаляторов со спейсерами выявило два кокрейновских систематических обзора.

Первый кокрейновский систематический обзор показал, что имеются ограниченные данные восьми рандомизированных контролируемых испытаний в пользу использования ингаляторов со спейсерами для введения лекарств. Было показано, что использование ингаляторов со спейсерами привело к статистически значимому увеличению конечного пикового потока выдоха, увеличению потока выдоха на 15 минут, увеличению объема форсированного выдоха на 15 минут и статистически значимому снижению частоты пульса, и улучшению газов крови по сравнению с небулайзерами. Однако статистически значимое снижение госпитализации, учащение пульса, развитие тремора, учащение дыхания и ухудшение газов крови, и статистически значимое увеличение 30- минутного увеличения объема форсированного выдоха и 30-минутного увеличения пикового потока выдоха продемонстрировать не удалось. Доказательства имеют низкую достоверность, и результаты не могут считаться точными из-за ограниченных размеров выборки, малого числа событий и широких доверительных интервалов.

Во втором кокрейновском систематическом обзоре ограниченные данные шести рандомизированных контролируемых исследованиях не показали пользу от использования спейсеров домашнего производства и коммерчески доступных спейсеров для введения лекарств. Статистически значимое снижение госпитализации, клинических показателей, частоты сердечных сокращений или потребности в дополнительном лечении при использовании самодельных спейсеров по сравнению с коммерчески доступными спейсерами продемонстрировать не удалось. Статистически значимое увеличение пиковой скорости выдоха или насыщения кислородом при использовании самодельных спейсеров по сравнению с коммерческими также не было продемонстрировано. Доказательства имеют низкую достоверность, и результаты не могут считаться точными изза ограниченных размеров выборки, малого числа событий и широких доверительных интервалов.

Травма

Сильное кровотечение

Ключевое действие

Применяйте прямое давление, чтобы быстрее остановить кровотечение.

Вступление

Сильное наружное кровотечение является опасным для жизни состоянием, требующим неотложной первой помощи. Человеческое тело полагается на кровь, циркулирующую по всему телу, для доставки кислорода к органам и тканям, таким как сердце, мозг и кожа. Если человек теряет много крови, его система кровообращения может выйти из строя и не сможет доставлять достаточное количество кислорода. Это может привести к шоку и, возможно, к смерти. Распространенными причинами кровотечения являются дорожно-транспортные происшествия, несчастные случаи с механизмами, ножевые и огнестрельные ранения. Наружное кровотечение составляет основу этой темы. (См. также «Травмы грудной клетки и живота» и «Ампутации»). Внутреннее кровотечение, например, в грудную клетку или брюшную полость, опасно для жизни. Лечение внутреннего кровотечения описано в разделе «Шок» с акцентом на распознавание и позиционирование.

Методические рекомендации

Провайдеры первой помощи при наружном кровотечении должны использовать прямое ручное давление на рану.**
Если прямое ручное давление неэффективно или его невозможно выполнить при сильном наружном кровотечении из конечностей, провайдеры первой помощи могут использовать жгут.*
При сильном наружном кровотечении из конечностей предпочтительнее использовать фабричный жгут. Импровизированный менее эффективен, но может быть применен, если это все, что есть в данный момент.*
Если прямое ручное давление неэффективно, а жгут отсутствует или его невозможно наложить, при наружном кровотечении может быть использован гемостатик. Он накладывается под прямым давлением.*
При сильном наружном кровотечении провайдерам лучше не использовать пальцевое прижатие, а сразу переходить к другим методам его остановки.**

Примеры передовой практики

При любом сильном кровотечении следует обращаться в службу неотложной медицинской помощи.
Провайдер должен защитить себя от крови пострадавшего, надев перчатки или закрыв руки пластиковыми пакетами, они могут служить барьером между вашей рукой и раной.
Провайдер при сильном кровотечении должен применять прямое ручное давление, а не накладывать давящую повязку. Если имеются бинты, их можно использовать для надавливания. Повязку можно наложить только сильное кровотечение будет остановлено. Если бинтов нет в наличии, в качестве импровизированной повязки можно использовать чистые материалы, такие как одежда или полотенца.
Если кровотечение не может быть остановлено, провайдер должен рассмотреть:

применение большего давления
наложение жгута
наложение гемостатической повязки на рану, продолжая оказывать прямое давление.

Провайдер первой помощи, должен надавить на воткнутый предмет (например, нож) и попытаться стабилизировать предмет. Избегайте удаления объекта.
Жгуты следует использовать только при опасном для жизни кровотечении из конечностей. Они могут помочь спасти жизнь, но могут иметь серьезные последствия (ампутацию конечности), особенно если их долго не снимать. После наложения, не снимайте до прибытия «Скорой».

Цепочка выживания

Предотвращение и подготовка

Узнайте, как контролировать кровотечение, используя доступные ресурсы, такие как бинты, одежда, или импровизированные жгуты.

Раннее распознавание

Из раны течет кровь.
Меры по остановке должны быть приняты как можно скорее. Даже чашка крови, хотя и не представляет непосредственной угрозы для жизни, может привести к быстрому ухудшению состояния, если кровотечение не остановить на ранней стадии.

Этапы оказания первой помощи

Попросите пострадавшего надавить руками непосредственно на собственную рану.
Помогите ему лечь.
Доступ к службам неотложной медицинской помощи.
Приложите прямое давление к ране. Если кровь просочилась сквозь повязку, наложите вторую повязку поверх первой, оказывая ещё большее давление.
Если при ранении конечностей прямое давление неэффективно, рассмотрите возможность наложения жгута, если таковой имеется. Если жгута нет или его невозможно наложить, рассмотрите возможность наложения гемостатической повязки, если таковая имеется, и продолжайте оказывать прямое давление на кровотечение.
В случае значительной кровопотери может развиться шок. Помогите пострадавшему лечь на спину и согрейте его, при необходимости завернув в одежду.

Примечание

Если пострадавший может надавить на собственную рану, это может снизить риск перекрестного заражения и обезопасить как провайдера, так и пострадавшего.
Чтобы оказать прямое давление на рану и избежать контакта с кровью человека, используйте бинт, ткань или какой-нибудь пластик в качестве барьера между вашей рукой и раной.
Если человек перестает реагировать, откройте его дыхательные пути и проверьте, дышит ли он. (См. «Разделы о невосприимчивости»).
Если в рану какой-либо предмет, например нож, надавите вокруг предмета и попытайтесь зафиксировать объект. Избегайте удаления объекта.

Обращение к службам оказания помощи

Сильное кровотечение - это опасное для жизни состояние, требующее медицинской помощи. Четко объясните причину травмы и состояние пострадавшего диспетчеру службы неотложной помощи, чтобы он мог точно определить приоритетность вашего случая.

Особый случай

В ситуациях бедствия или конфликта, включая войну, террористический акт или насильственное нападение (стрельба или нанесение ножевых ранений), охрана и безопасность провайдера первой помощи и пострадавшего имеют приоритет над оказанием немедленной помощи. (См. «Контекст Конфликта или катастрофы»).
Наложение жгутов во время войны, теракта или других насильственных действий может использоваться в качестве первой краткосрочной меры остановки кровотечения, чтобы либо справиться с подавляющим числом раненых, либо вывести людей с опасным для жизни кровотечением из опасной зоны. В обоих случаях вопрос о снятии жгута следует рассматривать только в присутствии медработника.

Научная основа

Систематические обзоры

Международный комитет по реанимации (ILCOR) провел несколько систематических обзоров по множественные вмешательства для остановки угрожающего жизни наружного кровотечения (Singletary, 2020).

Давящие повязки, бинты, приспособления или проксимальное ручное

давление

В шести исследованиях сравнивалось использование давящих повязок, бинтов, приспособлений и ручного давления. Три внутрибольничных рандомизированных контролируемых исследования и одно внутрибольничное когортное исследование продемонстрировали значительно более длительное время гемостаза при использовании механических устройств давления (пневматическое устройство, Femostrop, C-образный зажим) по сравнению с использованием прямого ручного давления. Напротив, одно внутрибольничное когортное исследование показало более короткое время гемостаза при использовании механического зажима. Что касается прекращения кровотечения, одно стационарное рандомизированное контролируемое исследование показало преимущество комбинированного зажима и ручного сжатия по сравнению с пневматическим. Кроме того, одно внутрибольничное когортное исследование показало более высокие показатели прекращения кровотечения при использовании коммерческого эластичного компрессионного бандажа по сравнению с ручным давлением. Три стационарных рандомизированных контролируемых исследования и три стационарных обсервационных исследования не выявили существенной разницы в осложнениях при использовании устройств для давления или ручного давления. Не было выявлено никаких доказательств критического исхода в результате кровотечения или смертельного исхода от какой-либо причины. Все доказательства имеют очень низкую степень достоверности.

Точки давления

Не было выявлено исследований на людях, сравнивающих пальцевого прижатия с прямым ручным давлением.

Жгуты

В 13 исследованиях использование жгута сравнивалось с прямым ручным давлением. В четырех догоспитальных гражданскихкогортных исследованиях не было отмечено снижения смертности от кровотечений при использовании жгутов по сравнению только с прямым ручным давлением. Более высокие результаты остановки кровотечения были обнаружены в крупном военном догоспитальном когортном исследовании при сравнении использования жгута только с прямым ручным давлением, но это не подтвердилось в очень небольшом дополнительном когортном исследовании. В крупном гражданском догоспитальном когортном исследовании значительное снижение всех причин смертности, но этого не было в пяти других гражданских исследованиях с нескорректированным анализом и шести военных догоспитальных когортных исследованиях. Разница в осложнениях (например, ампутация) или побочных эффектах не могла быть показана в пяти догоспитальных гражданских когортных исследованиях и одном военном догоспитальном когортном исследовании. Что касается времени гемостаза, то никаких исследований выявлено не было. Все доказательства имеют очень низкую степень достоверности.

Было выявлено одно догоспитальное военное когортное исследование, в котором сравнивались жгуты с гемостатическими повязками. Не было обнаружено никакой разницы в смертности, вызванной кровотечением, но наблюдалось значительное снижение риска смертности от других причин. Однако в этом исследовании не сообщалось о типах и местоположении ран, и неизвестно, были ли они сопоставимы. Что касается осложнений или побочных эффектов, а также времени гемостаза, то никаких исследований выявлено не было. Достоверность свидетельств очень мала.

Не было выявлено никаких исследований на людях, сравнивающих фабричных с импровизированными жгутами. В четырех было обнаружено, что имитационные исследования предоставили информацию о способности провайдеров останавливать кровотечение с помощью обоих типов жгутов. В первом исследовании было показано более успешное прекращения пульса в нижних и верхних конечностях с помощью фабричных жгутов по сравнению с импровизированными. Во втором исследовании было показано, что лучшая остановка кровотечения была при использовании фабричных жгутов по сравнению с импровизированными жгутами из галстуков и бандан. Все доказательства имеют очень низкую степень достоверности.

Не было выявлено исследований на людях, сравнивающих фабричные турникеты (т.е. жгутов со стержнем для затягивания) с другими типами фабричных жгутов для остановки массивного, опасного для жизни наружного кровотечения из конечностей. Десять имитационных исследований предоставили информацию о целесообразности использования фабричных турникетов по сравнению с другими конструкциями фабричных жгутов.

Гемостатические повязки

Было выявлено 19 исследований, в которых сравнивалось комбинированное использование гемостатических повязок и прямого давления только с прямым давлением. Что касается результатов прекращения кровотечения (изученных в трех стационарных рандомизированных контролируемых исследованиях и одном стационарном когортном исследовании) и смертности (одно догоспитальное военное когортное исследование и два стационарных гражданских рандомизированных контролируемых исследования), не было показано никакой пользы от дополнительного использования гемостатических повязок. В 15 стационарных рандомизированных контролируемых исследованиях было показано ускорение гемостаза при дополнительном использовании гемостатических повязок, а в одном из них - уменьшение количества пропитанных кровью бинтов. В четырех рандомизированных контролируемых исследованиях и двух когортных исследованиях разница в осложнениях и нежелательных явлениях при использовании гемостатических повязок и прямого давления по сравнению только с прямым давлением, не была показана. Не было выявлено никаких доказательств летального исхода, вызванного кровотечением. Доказательства имеют низкую или очень низкую степень достоверности.

В трех стационарных гражданских рандомизированных контролируемых исследованиях сравнивался один тип гемостатической повязки с другими, но не удалось продемонстрировать разницу во времени гемостаза (данные с умеренной степенью достоверности), смертности от других причин (данные с очень низкой степенью достоверности) и побочных эффектов (данные с очень низкой степенью достоверности). Не было обнаружено никаких исследований, касающихся смертности из-за кровотечения, или каких-либо осложнений/неблагоприятных событий. Не было выявлено исследований на людях, сравнивающих жгуты для смежных областей с прямым давлением или сравнивающих раневые зажимы с прямым давлением для остановки массивного, опасного для жизни наружного кровотечения.

Обзор образования

С помощью поиска учебной литературы было найдено несколько дополнительных работ. Ниже приведены документы который содержал конкретные образовательные соображения для учащихся по этой теме.

Andrade et al. (2020) показывают, какую дополнительную уверенность приобретают учащиеся, имея доступ к оборудованию для остановки кровотечений. Они провели исследование с участием медработников и членов сообщества, чтобы выяснить, повышает ли уверенность в себе наличие аптечки первой помощи в дополнение к обучению остановке кровотечения. После завершения тренировок, участники собрали свои собственные аптечки первой помощи в предоставленную тактическую сумку, в которую входили средства индивидуальной защиты соответствующего размера, жгут армейского образца, гемостик, бинты, фонарик, маркер и травматологические ножницы. После прохождения обучения остановке кровотечения те, у кого аптечка первой помощи отсутствовала, были значительно менее уверены в том, что смогут остановить опасное для жизни кровотечение. Это касалось как медработников, так и членов сообщества.

Pellegrino et al. (2020) выявили пробел в инструменте оценки для измерения эффективности образовательной кампании «Останови кровотечение». В рамках этой кампании более миллиона человек в США прошли обучение контролю над опасными для жизни кровотечениями. Авторы разработали и апробировали инструмент при участии экспертов, преподавателей и учащихся из сообщества. Этот инструмент охватывает распознавание опасного для жизни кровотечения и где, когда и как давить, накладывать жгут или повязку. Эксперты по контролю кровотечений определили, что потеря крови в размере 6 унций (177 мл) расценивается теми, кто оказывает первую помощь, как несущее угрозу для жизни кровотечение. Инструмент использовал повседневный язык для описания медицинских терминов и конструкций. Например, люди, смотревшие на лужу «крови» объемом 6 унций, описывали ее объем, как она выглядит и свои чувства. Авторы предполагают, что этот инструмент может быть использован для сравнения результатов различных стилей и методов обучения, чтобы обеспечить разработку наилучшей практики. Инструмент оценки образования «Останови кровотечение

Общая информация

Потеря сознания

Нарушение дыхания

Травма

Окружающая среда

Неотложные состояния

Общая информация

Потеря сознания

Нарушение дыхания

Травма

Окружающая среда

Неотложные состояния

Техника безопасности

Ключевое действие

Вступление

Примеры передовой практики

Оцените место происшествия

Оцените пострадавшего

Обеспечить доступ к помощи

Массовые жертвы

Цепочка выживания

Предотвращение и подготовка

Распознавание

Оцените место происшествия

Оцените пострадавшего

Инцидент с массовыми жертвами

Этапы оказания первой помощи

Обращение к службам оказания помощи

Рекомендации по проведению обучения

Учитывать контекст

Инструкции по работе с учащимися

Советы для повышения качества обучения

Оцените место происшествия

Оцените пострадавшего

Обращение к службам оказания помощи

Инцидент с массовыми жертвами

Инструменты для повышения качества обучения

Что ещё нужно знать в этой связи

Научная основа

Несистематический обзор

Ориентированность на оказание помощи и позиция «отстранённого наблюдателя».

Роль провайдеров первой помощи

Обеспечение

Роль сторонних наблюдателей при оказании первой помощи

Важность координации деятельности учреждений

Обучение на симуляторах

Сортировка провайдерами первой помощи

Ключевое действие

Вступление

Методические рекомендации

Рекомендации по проведению обучения

Учитывать контекст

Инструкции по работе с учащимися

Советы для повышения качества обучения

Инструменты для повышения качества обучения

Научная основа

Систематические обзоры

Мероприятия по гигиене рук

Растворы на спиртовой основе

Чистка рук золой

Образовательные мероприятия

Пропаганда

Несистематические обзоры

Обзор образования

ПОТЕРЯ СОЗНАНИЯ, ДЫХАНИЕ НОРМАЛЬНОЕ

Ключевое действие

Вступление

Методические рекомендации

Примеры передовой практики

Цепочка выживания

Предотвращение и подготовка

Своевременное распознавание

Этапы оказания первой помощи

Внимание!

Примечание

Обращение к службам оказания помощи

Самовосстановление

Рекомендации по обучению

Учитывать контескт

Учитывать особенности учащихся